高龄冠脉搭桥患者影响术后活动的原因分析及对策

狄海冰 张国栓 刘红梅 张太明

·护理园地·

高龄冠脉搭桥患者影响术后活动的原因分析及对策

狄海冰 张国栓 刘红梅 张太明

老年人;冠脉搭桥;术后活动;冠心病

随着社会进入老龄化，冠心病发病率已跃居所有心血管疾病的前列，越来越多的高龄冠心病患者需施行冠脉搭桥术进行治疗来改善生活质量，但北村英木等曾报道［1］，40%的患者术后生活质量没有得到提高。由于高龄患者合并有器官功能不全、高血压、糖尿病等疾病，使患者术后下床活动的可能性降低，长期卧床致使高龄患者肺部感染、压疮、便秘等并发症的发生率增加，并使死亡率增加，降低了高龄患者的生活质量。本文将我院2008年至2011年收治的56例高龄冠脉搭桥患者术后活动的护理措施报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 56例中，男34例，女22例，平均年龄(73±3)岁，行非体外循环冠脉搭桥术54例，体外循环冠脉搭桥术2例，术前心功能按NYHY标准，Ⅰ级5例，Ⅱ级38例，Ⅲ级13例。

1.2 方法 责任护士根据患者的病情于术前针对性制定相应的康复训练计划，从术后当日起就开始实施。分三步骤进行:对于未清醒的患者进行拍背防坠积性肺炎，改变卧位防压疮产生;患者拔管后鼓励患者咳嗽，适当镇痛，加强床上活动和抬高患肢;待患者病情允许下床活动时护士要制定渐进性的活动计划，指导患者正确活动，尤其是患者第1次下床活动时护士要在旁协助指导。

2 结果

实施分步骤活动计划后，45例患者无并发症发生，住院时间缩短。除死于术后低心排1例和肺感染患者死于恶性心律失常1例外，另有并发肺部感染5例，并发便秘2例，并发压疮2例，其余均经治疗痊愈，但住院时间相对延长。

3 护理对策

3.1 术前准备

3.1.1 制定合理的康复训练计划，确保计划的渐进性和连续性:根据患者自身情况，由科室资质高的护士制定针对性的康复训练计划，并告知患者术后可能发生的情况，做到最大的医患沟通，减少患者的顾虑，取得患者的最大信任，护理管理者应跟踪患者康复训练计划的实施情况，确保高龄冠脉搭桥患者得到渐进连续的护理。

4 讨论

4.1 康复训练计划的制定是否完善、合理直接影响患者活动护士缺乏指导患者尽早活动的意识，不能正确制定实施康复训练计划，或是护士不能给予正确的康复训练，无法使训练渐进性和连续性进行。这些因素直接影响患者术后早期的活动锻炼。

4.2 患者年龄因素 高龄患者随着年龄的增加，患者各器官的机能逐渐下降，身体抵抗力也日益降低。虽然同为高龄患者，80岁以上与80岁以下(60～79岁)的患者相比，在术前、术中危险因素和术后并发症等方面存在着一定差异［5］，本组3例 80岁及以上患者均有并发症发生。这种差异使年龄越高的患者发生并发症的可能性增加，使患者卧床时间延长。

4.3 心理因素 (1)疼痛:冠脉搭桥术后胸部伤口较大，大多高龄冠脉搭桥乳内动脉病变严重，需取用双侧大隐静脉血管备用，因此多处伤口致使疼痛加剧。疼痛使患者不敢深呼吸、咳嗽，拒绝活动。(2)患者角色的过度强化:高龄患者认为自己病情严重，过度强化自我的患者角色，部分患者认为手术会使自己元气大伤，应该卧床休息不宜活动。(3)害怕伤口裂开:相当一部分患者认为刚做完手术，如活动会使伤口裂开［6］。

4.4 手术选择因素 体外循环术虽然已很成熟，疗效也很确定，但本身所造成的术中和术后全身炎性反应却无法避免，它可导致全身弥漫性多器官炎性反应及心肺缺血/再灌注损伤，凝血功能紊乱，心肌缺血水肿，肺间质水肿［7］。尤其是体外循环患者应用机械通气时间和术后入ICU时间和影响患者的活动，本组患者中2例体外循环下手术患者均有并发症发生。

4.5 心功能及呼吸机使用时间 多数高龄冠心病患者术前即有心功能的损害，术后需延长应用机械通气时间以维持患者循环等，气管插管的保留导致肺部感染的发生率增高，也导致患者活动减少，压疮和便秘随之发生。

4.6 各种管路的限制 冠脉搭桥术后应用药物种类及时间长，需持续测量各种压力如中心静脉压、动脉血压、左房压，必要时需测量心排血量、肺动脉系统压力等应用的中心静脉导管和漂浮导管［5］;术后引流管路较多如心包、纵膈引流、尿管等的管路;应用呼吸机时的呼吸机管路;维持循环应用主动脉球囊反搏导管或ECMO等管路［6］。各种管路的留置限制了患者的活动。

4.7 约束工具的应用 术后患者管路多且重要，管路的脱开会引起患者循环的变化，甚至会造成患者的各种并发症的发生甚至死亡。因此为维持患者治疗的顺利实施，冠脉搭术后患者均采用约束工具约束患者，保证患者的安全。而约束工具的应用限制了患者的活动。

4.8 并发症的发生使患者活动减少 术后高龄患者易并发肺炎、压疮、便秘、下肢静脉血栓等，延长了患者康复的时间，增加了患者卧床的时间，减少了患者的活动。

1 北村英木，岗林均，羽生道，等.80岁以上高龄患者CABG的早期、远期手术成绩及问题.胸部外科，2005，58:1034-1037.

2 郑健，陈良万，汪洋.70岁以上冠心病患者冠状动脉搭桥术40例临床分析.福建医药杂志，2007，29:24.

3 公斌，张志勇，宿学家，等.高龄冠心病患者非体外循环冠状动脉旁路移植术的临床应用.实用医药杂志，2008，25:1419.

4 阎静.一例高龄患者行冠状动脉搭桥术及心瓣膜置换术的护理体会.天津护理，2010，18:241.

5 杨毅，黄国晖，贾士杰，等.80岁以上高龄患者行冠状动脉旁路移植术危险因素与手术效果的对比研究.中国循环杂志，2010，12:420.

6 赵霞.影响高龄患者腹部术后早期活动的原因分析与护理.中国误诊学杂志，2007，26:6371.

7 周伟，马松峰，乔峻，等.高龄患者体外与非体外循环冠脉搭桥术对呼吸功能的影响.心脏杂志，2006，18:91.

R 543.3

A

1002－7386(2012)17－2699－02

10.3969/j.issn.1002－7386.2012.17.088

050011 河北省石家庄市第一医院心外科

3.1.2 完善术前准备，调整患者术前最佳状态:高龄患者抵抗力低，骨质疏松，术前应加强营养，合理膳食，避免心肌氧耗增加的因素，维持身体机能稳定。术前3周戒烟，鼓励患者练习深呼吸和咳嗽动作，合并慢性支气管炎的患者术前应预防性使用抗生素，大多数患者术前均服用阿司匹林类抗凝药，为减少术中出血，应常规停服抗凝药1～2周后再手术［2］。

3.1.3 选择最佳手术方式，提高手术操作技巧，缩短卧床时间:高龄冠心病患者内环境易发生紊乱，且体外循环会导致本来已经功能不全的器官发生衰竭，而非体外循环冠状动脉搭桥术式在高龄患者中能明显降低手术病死率和术后并发症，应作为高龄冠心病患者的外科治疗首选方法［3］。正确手术方式的选择，可以减少患者入ICU时间，缩短卧床时间，进行活动计划的实施。

3.2 术后处理

3.2.1 合理使用镇痛药物:术后正确评价痛阈，以较少的镇痛药物剂量，我们采用小剂量的镇痛药物持续泵入，未见明显的肾功能损害，且有良好的镇痛效果，并使患者感到舒适，利于术后咳嗽锻炼、下床活动的配合，提高患者的依从性。

3.2.2 增加与患者的交流，实施耐心细致的护理:由于高龄的原因，护士与患者之间的交流相对困难，对于指导患者活动时，护士应耐心细致，不要急于求成。协助患者活动或咳嗽，耐心指导患者活动的方法，使患者主动参与，提高自我护理能力。

3.2.3 整理固定好管路及约束工具，尽量减少活动的限制:护士应整理好各种管路，避免管路混乱、衔接松脱、管路过短过紧等，为患者的实施康复训练提供方便。妥善固定管路，做好各种管路的标识，保证管路连接紧密，呼吸机管路及各引流管路长度适宜，约束工具正确使用，及时停止约束，最大限度的保证患者活动的可能性，减少活动的限制因素。

3.2.4 基础护理到位，预防及积极处理并发症:护士为高龄患者实施完善的基础护理，积极预防，及时处理并发症的发生。做好口腔、会阴等护理，手术次日，在病情稳定的情况下协助患者双手交叉抱胸坐起，合理拍背与助咳使患者能有效将痰液咳出［4］。加强取血管肢体的护理，抬高患肢，促进静脉回流，避免并发症的发生，使患者卧床时间显著缩短，尽早进行活动。

2012－03－08)