盆腔瘀血综合征的诊治进展

丁卫红

·综述与讲座·

盆腔瘀血综合征的诊治进展

丁卫红

盆腔瘀血综合征;慢性盆腔疼痛;盆腔静脉造影

盆腔瘀血综合征(pelvic congestion syndrome，PCS)是由于盆腔静脉慢性瘀血导致以慢性盆腔疼痛(chronic pelvic pain，CPP)为主要临床表现的特殊症候群，大多数PCS患者均有卵巢静脉曲张的表现，故又称卵巢静脉功能不全或卵巢静脉综合征。超过30%的CPP是由PCS单一因素所致［1］。由于PCS临床症状的多样性和非特异性，并且缺乏客观的检查指标，PCS常被误诊或漏诊，故本文就PCS诊治进展综述如下。

1 PCS的病因

PCS的病因复杂，目前机制不清，大多数学者认为是多因素共同作用的结果。

1.1 解剖学因素 女性盆腔循环的特点为盆腔静脉数量多于动脉，而且盆腔静脉较身体其他部位的静脉壁薄，缺乏四肢静脉所具有的由筋膜组成的外鞘，缺乏固有的弹性，而容易扩张和形成众多弯曲的静脉丛，穿行于疏松的盆腔结缔组织中。而盆腔的中小静脉都没有瓣膜，只是在它进入大静脉前才有瓣膜。另外，盆腔各脏器之间静脉相通，使盆腔静脉血流相对缓慢。上述解剖学上的特点均使盆腔静脉容易形成血流瘀滞，导致PCS［2］。

1.2 循环因素 随着人们对PCS的研究不断深入，有学者提出一新学说:中线瘀血综合征。该学说认为位于中线上的器官(包括脑、脊柱、脊髓、子宫和卵巢、直肠、阴道、尿道等)所产生的疼痛与其血液回流不畅有关。而腹膜后静脉变异可能是导致PCS的另一原因。正常情况下，左侧卵巢静脉通过肾静脉回流到下腔静脉的压力为0～1 mm Hg，而左肾静脉高压者可达4 mm Hg［3］。最常见的变异是胡桃夹综合征，其次是左肾静脉变异。其中左肾静脉的直径与左侧卵巢静脉曲张发生率以及左侧卵巢静脉反流率呈正相关。此外，门静脉高压和获得性下腔静脉综合征等静脉高压疾病也可导致PCS［4，5］。由于妊娠期卵巢静脉压力比非妊娠期增加3倍，其血容量可达非妊娠期60倍，并可持续到产后数月，故经产妇更易发生PCS。各种使盆腔静脉压力增高的因素，如重体力劳动、长期站立、子宫后位、分娩时过早使用腹压、早婚早育及孕产频繁、习惯性便秘、阔韧带裂伤等，均容易引起子宫阴道丛充血而导致PCS。

2 PCS的诊断

2.1 临床表现 PCS临床特征性症状为“三痛、二多、一少”，即:下腹坠痛、腰背痛、深部性交痛;月经量多、阴道分泌物多;阳性体征少。疼痛多见于年轻的经产妇，有时可以放射到下肢、会阴部及腰骶部，经前或经期、疲劳、直立等盆腔静脉充血加重的情况下疼痛加重，平卧、抬高大腿可缓解。由于性交时盆腔充血加剧，故71%的PCS患者有不同程度的性交痛，65%有性交后痛。66%有不同程度的痛经，可伴有月经和阴道分泌物增多［7］。该病患者多有焦虑和抑郁等植物神经功能紊乱的症状。妇科检查可见部分患者有外阴、大腿和臀部静脉曲张，阴道穹隆或阴道壁呈紫蓝色，宫颈肥大淤血呈紫蓝色，子宫活动呈后位，对称性增大、质软。卵巢压痛和性交后疼痛对诊断PCS有94%的敏感性和77%的特异性。

2.2 辅助检查 包括非侵袭性检查(经腹或经阴道的彩色多普勒超声检查、CT或MRI检查)和侵袭性检查(盆腔静脉造影、腹腔镜检查)。

2.2.1 彩色多普勒超声检查:经腹或经阴道超声检查PCS的特征性表现为阔韧带旁卵巢静脉和静脉丛迂曲扩张，子宫多呈不同程度后倾后屈位，伴轻度均匀性增大，50%以上病例宫颈增大。约有半数以上的病例合并卵巢多囊性改变。卵巢水肿增大，宫旁显示管道状、串珠状或蜂窝状无回声区。彩超血流显像［8］:宫旁呈红蓝相间的彩色血流信号，色彩较暗，呈湖泊状，大多数为静脉频谱，严重者子宫前后壁肌层内扩张的血窦相互连通呈彩球状。由于彩超简便、无创，故可作为PCS筛查的首选方法，但阴险结果不能排除PCS。

2.2.2 CT或MRI检查:CT和MRI均表现为盆腔静脉迂曲，可见卵巢、子宫周围、阔韧带和阴道旁扩张扭曲增多的管状血管结构。卵巢静脉和肾静脉同时显影可提示肾静脉反流。由于MRI可以利用3D显像技术而优于CT，故近年来MRI静脉显像已成为PCS无创性检查的首选［9］。有报道指出，对PCS而言，MRI、CT和超声检查的敏感性分别为 58.6%、12.5%和20.0%［10］。

2.2.3 盆腔静脉造影:主要指经外阴、子宫或股(颈)静脉穿刺的静脉造影。通过对子宫静脉、卵巢静脉及部分阴道静脉、髂内静脉显影，了解盆腔血液流出盆腔的时间，作为诊断PCS的一个方法。用卵巢静脉直径、造影剂停留时间和盆腔静脉淤血程度3项指标进行评分，评分≥5分即诊断为PCS。其诊断PCS的敏感性和特异性分别为91%和89%。目前认为，直立位或者斜立位的盆腔静脉造影或选择性卵巢静脉造影是诊断PCS的“金标准”。因此，即使多项检查均为阴性，只要临床表现支持，仍应行造影以证实诊断。

2.2.4 腹腔镜检查:对于CPP患者，临床进行腹腔镜手术的比例为40%，其中65%有阳性发现，但多为内异症和粘连，PCS作为导致CPP的一个原因也会被发现并诊断。腹腔镜下可见盆腔静脉迂曲、增粗或成团。但有学者指出，由于术中头低足高位以及气腹压力作用，盆腔血管的迂曲扩张可以得到部分缓解，因此腹腔镜的敏感性降低，可能会造成漏诊［8］。由于腹腔镜在检查的同时可以起到治疗作用，使腹腔镜在PCS的诊断中具有一定优势。有文献报道，通过降低腹腔内压和采用Trendelenburg体位可以提高腹腔镜诊断PCS的阳性率［11］。

3 PCS的治疗

3.1 一般治疗 通过休息和体位调节，改善盆腔血流状态，避免长期站立和睡眠仰卧位。作适当的体育锻炼以增强盆腔肌张力及改善盆腔血液循环。对于子宫后位的患者，每日坚持2～3次持续10 min的胸膝卧位，可使盆腔疼痛的症状得到减轻或缓和。同时辅以心理治疗和理疗。

3.2 药物治疗 仅为对症治疗，不能根治，几乎所有患者在停药以后均复发。

3.2.1 抑制卵巢功能的药物:安宫黄体酮(MPA):可抑制卵巢功能，增加血管张力，治疗初期即可明显改善症状和减少淤血，缓解率可达40%［4］。但维持时间短，停药或服药过程中即有复发。促性腺激素释放激素激动剂:收缩血管力强，可改善盆腔充血，缓解性交痛。长时间应用会出现更年期症状，费用高。依托孕烯:Shokeir等［12］对25名育龄期PCS患者通过皮下埋植依托孕烯进行治疗，80%的患者3个月后疼痛得到了明显的缓解，停药后生育功能很快恢复。

3.2.2 改善血管张力的药物:地奥司明为黄酮类化合物经微粒化处理后形成，通过抑制前列腺素的合成来保护微循环，加快组织液回流，减轻水肿，缓解疼痛和抑制子宫收缩。用药2～3个月后症状明显改善，尤其是对性交痛疗效好［13］。

3.2.3 其他对症治疗药物:包括自主神经调节药、镇静药、肌肉营养药和心理治疗药物。此外，应用利多卡因和血管扩张剂行骶管内注射、中成药灌肠对缓解症状有一定的短期疗效。

3.3 手术治疗

3.3.1 圆韧带悬吊术及骶韧带缩短术:适用于肥大、后位子宫、要求保留生育功能的年轻患者，通过改变子宫位置、改善盆腔瘀血以达到缓解症状的目的，效果较好。

3.3.2 经腹全子宫及附件切除术:适用于40岁以上近绝经期的女性。应将曲张的子宫静脉及卵巢静脉尽多达的切除。由于盆腔血管丰富交通支的存在，未行双侧附件切除的单纯子宫切除术可能不能完全切断血管交通，故对治疗PCS疗效不理想。手术切除后予以激素治疗，其缓解率可达67%，术后复发率为20%。

3.3.3 阔韧带筋膜横行修补术:适用于年轻、尚需生育而因阔韧带裂伤所致的严重盆腔淤血征患者，效果良好。所有患者子宫都恢复了正常位置及正常大小，且症状及征象也几乎全部消失。但手术修补后的患者再次妊娠时需行剖宫产术，否则易致修补术失败。

3.3.4 卵巢静脉结扎或切除:通过腹膜外切除左侧卵巢静脉治疗PCS，可起到了缓解症状的效果。后续研究发现，结扎卵巢静脉比切除的效果更好。随着腹腔镜技术的开展，通过腹腔镜下钛夹钳夹双侧卵巢静脉有效率可达78%，适用人群范围广，手术创伤小［14］。

3.4 介入治疗

3.4.1 血管栓塞治疗:适应证为有明显下腹疼痛症状，经系统检查除外其他盆腔疾病所致，同时影像学有明显静脉曲张的PCS患者。以上条件不完全具备者均不宜盲目行栓塞治疗。栓塞不仅有效和微创，并可保留与卵巢血管相伴的神经，术后缓解率60%～100%，复发率低于8%［9］。经产妇疗效优于未产妇，双侧栓塞优于单侧栓塞。但也有报道指出，对于右侧血管造影没有明显异常的患者，单侧和双侧栓塞效果无显著差异［3］。由于髂内静脉和卵巢静脉之间有交通支的存在，因此即使卵巢静脉的静脉瓣膜功能正常，也不能排除曲张静脉接受髂内静脉供血的可能。故有作者主张，对扩张的功能不全的卵巢静脉给予栓塞，同时对其平行的卵巢静脉支和进入主干或直接进入肾静脉的分支也予以栓塞。如果有证据显示卵巢静脉丛和髂内静脉丛之间有交通支，则需行分次髂内静脉栓塞来保证疗效和降低复发率［15］。栓塞剂一般选用明胶海绵和硬化剂匀浆，此类栓塞剂可使细胞表面蛋白变性，从而引起血栓形成。栓塞时机一般以月经前1～2周为宜。血管栓塞的不良反应小，发生率为4%，主要为以疼痛为主的栓塞后综合征、血栓性静脉炎、复发、异位栓塞以及卵巢静脉痉挛和破裂，后者多为自限性，无症状，无需特殊处理。该方法成功率高，安全有效，简单易行，并发症发生率低，具有一定临床应用价值。

3.4.2 动脉插管药物灌注［16］:血管内药物灌注注重药物的局部作用，使药物直接作用于病变局部，药物首选经病变部位的细胞膜吸收滤过后再进入全身循环，从而提高局部治疗效果。我国部分地区开展的腹壁下动脉灌注复方丹参治疗PCS收到了很好的临床效果，技术简便，费用低，可在基层医院开展。

综上所述，PCS是一个常见的表现多样性的血管疾病。影像学检查有助于诊断，选择性卵巢静脉造影是诊断的“金标准”，药物和介入治疗效果不肯定，所有的治疗方案均有待长期的疗效观察。手术切除应该是PCS患者的最后选择。

1 Fassiadis N.Treatment for pelvic congestion syndrome causing pelvic and vulvar varices.Int Angiol，2006，25:1-3.

2 曹泽毅主编.中华妇产科学(下册).第2版.北京:人民卫生出版社，2008.1530-1532.

3 Rogers A，Beech A，Braithwaite B.Transperitoneal laparoscopic left gonadal vein ligation can be the right option for pelvic congestion symptoms secondary to nutcracker syndrome.Vascular，2007，15:238-240.

4 Nicholson T，Basile A.Pelvic congestion syndrome，who should we treat and how?Tech Vasc Interv Radiol，2006，9:19-23.

5 Koc Z，Ulusan Z，Oguzkurt L.Association of left renal vein variations and pelvic varices in abdominal MDCT.Eur Radiol，2007，17:1267-1274.

6 韩冰，向阳.盆腔淤血综合征的诊治进展.中华妇产科杂志，2008，43:955-957.

7 Kuligowska E，Deeds L，Lu K.Pelvic pain:overlooked and underdiagnosed gynecologic conditions.Radiographics，2005，25:3-20.

8 刘真真，戴晴.盆腔静脉淤血综合征的病因与影像学诊断.生殖医学杂志，2008，17:318-320.

9 Ganeshan A，Upponi S，Hon LQ，et al.Chronic pelvic pain due to pelvic congestion syndrome:the role of diagnostic and interventional radiology.Cardiovasc Intervent Radiol，2007，30:1105-1111.

10 Kim HS，Malhotra AD，Rowe PC，et al.Embolotherapy for pelvic congestion syndrome:long-term results.J Vasc Interv Radiol，2006，17:289-297.

11 Howard FM.The role of laparoscopy as a diagnostic tool in chronic pelvic pain.Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol，2000，14:467-494.

12 Shokeir T，Amr M，Abdelshaheed M.The efficacy of Implanon for the treatment of chronic pelvic pain associated with pelvic congestion:1-year randomized controlled pilot study.Arch Gynecol Obstet，2009，280:437-443.

13 Simsec M，Burak F，Taskin O.Effects of micronized purified flavonoid fraction(Daflon)on pelvic pain in women with laparoscopically diagnosed pelvic congestion syndrome:a randomized crossover trial.Clin Exp Obstet Gynecol，2007，34:96-98.

14 Sharma D，Dahiya K，Duhan N，et al.Diagnostic laparoscopy in chronic pelvic pain.Arch Gynecol Obstet，2010，1:31-33.

15 Kwon SH，Oh JH，Ko KR，et al.Transcatheter ovarian vein embolization using coils for the treatment of pelvic congestion syndrome.Cardiovasc Intervent Radiol，2007，30:655-661.

16 郎景和主编.妇产科学新进展.第1版.北京:中华医学电子音像出版社，2010.32-36.

R 711.33

A

1002－7386(2012)17－2670－03

10.3969/j.issn.1002－7386.2012.17.069

300380 天津市西青医院妇产科

1.3 内分泌因素 PCS仅发生在育龄期女性，抑制卵巢功能可改善症状，提示该病与激素水平相关。由于PCS患者和正常妇女外周血中的性激素水平未发现差异，故认为可能是局部卵巢激素水平紊乱所致。盆腹腔积液中含有一定量的雌激素与孕激素，雌激素有扩张血管的作用，孕激素可对抗雌激素，引起盆腔血管平滑肌收缩。妊娠期间黄体和胎盘分泌的大量雌、孕激素使血管平滑肌舒张，增加盆腔血管的扩张性，使盆腔静脉极度扩张充血，故PCS常见于多次妊娠的女性。少数输卵管结扎的患者由于结扎部位或方式欠妥，影响了卵巢的血运，引起卵巢功能障碍，造成雌、孕激素比例失调而引起PCS。

1.4 其他 女性生殖器官同样是一个对神经精神因素反应极其敏感的系统。长期忧郁、久病、失眠及雌激素水平波动如经前期、围绝经期在PCS患者中较为常见。部分PCS患者有家族遗传性倾向，并大多对环境压力特别敏感。虽然PCS所致CPP患者的情绪心理评分均显示焦虑和抑郁，但是心理治疗不能缩小扩张静脉的直径和改善症状。故目前认为PCS并非心因性疾病，其相关临床症状是由PCS所致的CPP的后续反应［6］。

2012－02－17)