超长柄加张力带固定治疗高龄股骨粗隆间及大粗隆撕脱骨折疗效分析

王春宇 杨连根 武继伟 李昭 李晓东

·临床研究·

超长柄加张力带固定治疗高龄股骨粗隆间及大粗隆撕脱骨折疗效分析

王春宇 杨连根 武继伟 李昭 李晓东

老年人;股骨粗隆间骨折;加长柄人工股骨头;关节置换;张力带固定

随着老龄化社会的到来，股骨粗隆间骨折中高龄患者所占比例越来越大。近年随着对该病认识的不断深入和治疗水平不断提高，手术治疗的优点已得到大多数医师认同，其安全性也大为提高［1］。股骨粗隆间骨折是老年人最常见的髋部骨折之一，对老年患者的晚年生活产生严重的影响。人工关节假体置换可以使患者避免长期卧床，是解除老年人长期卧床的积极、有效的手段。早期进行功能锻炼，对预防及减少并发症，及早的恢复正常生活有积极的作用。2009年1月至2010年9月我们对9例75岁以上高龄股骨粗隆间骨折患者进行手术治疗，均采用特制超长柄股骨头假体［2］置换内固定加张力带固定术。经过5～18个月可靠随访，疗效肯定，为高龄股骨粗隆间骨折合并大粗隆撕脱骨折患者提供了一个良好的治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者9例，其中男5例，女4例;年龄75～85岁，平均年龄82岁;左侧3例，右侧6例。9例中有7例合并内科疾病，占77.78%。

1.2 术前准备 由于都是高龄患者，合并有多种内科疾病，所以充分的术前准备很重要，能有效降低老年人的手术风险。同时进行详细的体格检查和实验室检查(心脏B超检查)，有条件还进行髋关节64排CT扫描+重建，以了解大粗隆撕脱骨折情况。正确评估手术的耐受性和术后康复能力。请内科、麻醉科和其他相关科室会诊，将内科疾病控制在理想状态。高血压患者将血压控制在160 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，糖尿病患者将血糖控制在＜8 mmol/L。老年慢性支气管炎患者应用抗生素及雾化吸入。全身情况较差者给予支持疗法。贫血患者术前给予输血，尽量将血红蛋白升高到10 g/L以上。术前准备1～7 d，平均3 d。术前预防应用抗生素1次。

2 结果

本组病例术中均顺利，无意外发生，手术时间50～90 min，平均70 min。术中输浓缩红细胞2～4 U。均安全度过围手术期，无伤口感染及严重并发症出现。经3～24个月随访，所有患者均恢复到骨折前生活水平，未出现假体松动、二次骨折、假体下沉及关节疼痛。所有患者及患者亲属表示对治疗效果非常满意，赞同人工假体置换这种治疗方式。

3 讨论

3.1 高龄患者股骨粗隆间骨折首选人工股骨头置换的必要性

股骨粗隆间骨折是老年人常见病，占髋部骨折的31% ～51%［3］。因患者年龄偏大，常采用非手术疗法。最常用的是牵引治疗，通常需要卧床60～100 d，平均80 d。骨折虽最终可获得愈合，但由于长时间卧床往往给患者带来褥疮、肺炎、泌尿系感染等严重并发症，病死率明显增高［4］。据报道保守病死率是41%［5］。近年来随着人们对生活质量认识的提高，高龄股骨粗隆间骨折尝试人工股骨头诊治，从而缩短了卧床时间，早期下床活动，减少并发症，降低了病死率。早期下地，不仅减轻了病人的痛苦，同时减少了护理的工作量。我赞成这样的观点:对于高龄股骨粗隆间骨折，采用人工股骨头置换治疗，是内固定治疗很好的补充［6－9］。

3.2 手术适应证 对于高龄患者的股骨粗隆间骨折，应严格掌握手术指证，重要脏器的功能情况，术前检查并及时与麻醉科沟通会诊，严重骨质疏松的患者不适宜行该手术，长期卧床且身体状况较差的最好采取保守治疗。

3.3 大粗隆见骨折合并大粗隆撕脱骨折的处理 由于股骨大粗隆为臀中小肌的附着点，若骨折不进行固定处理，患者在短期内不能下地活动，因此大粗隆骨折的固定与否直接影响到术后的功能恢复，我们对此患者采取了张力带固定，通过固定，恢复了臀中小肌的张力，术后患者达到基本无顾虑的早期下地活动。股骨大小粗隆骨折块的解剖重建及坚实固定是增强假体的稳定性、恢复髋部周围肌肉张力、股骨假体植入的客观基础，也为早期下地进行功能锻炼创造条件

3.4 手术注意点 作为人工股骨头置换重要骨性标志的股骨大小粗隆常因骨折而移位，所以在做人工股骨头置换手术时需要掌握两个关键点:一是股骨颈的前倾角问题，二是肢体长度的问题，针对股骨颈的前倾角问题，我们采取的办法是患肢内收内旋，屈膝90°，足底完全朝上，以股骨额状面为标准向前旋转10°～15°，进行扩髓，然后安放假体。由于股骨颈及小粗隆的缺失，直接影响到人工股骨头放置的高度的确定，我们首先将大粗隆以张力带的形式予以固定，然后在扩髓的基础上放入特制加长柄人工假体，其股骨头的中心与股骨粗隆顶部在同一高度，以保证双下肢等长［7，10］。并在柄部做好标记(用电刀)，待骨水泥放入后，置假体时参考。

本组9例加长柄人工股骨头置换+大粗隆张力带治疗高龄股骨粗隆间骨折合并股骨粗隆撕脱骨折疗效是满意的，患者可早期恢复到伤前生活状态，减轻患者家庭及社会的负担，也产生了良好的社会效果。

1 程立明，李健.80岁以上高龄髋部骨折的手术治疗临床分析(附85例).骨与关节损伤杂志，2002，17:379-381.

2 易善钧，潘有春，李廷林，等.特制股骨假体置换治疗老年粗隆部不稳定骨折.中国矫形外科杂志，2004，12:1651-1653.

3 吕厚山主编.现代人工关节外科学.第1版.北京:人民卫生出版社，2006.570.

4 邹天明，黄中士，合润基，等.80岁以上老年人髋部骨折.中华老年医学杂志，1995，14:95-97.

5 罗永忠，李佩佳，赵汉平，等.人工关节置换治疗高龄股骨粗隆间骨折.中国矫形外科杂志，2005，13:1542-1544.

6 Gorge JH，Berry TI.Reverseob liquity fracture softheinterthochantericregionofthefemmur.J Bone Joint Surg(Am)，2001，83，643-667.

7 何明翔主编.骨(伤)科临床诊断治疗新技术与手术失误防范处理实用全书(下).长春:吉林电子出版社，2004.1530.

8 应弋阳，汪满洋，郑慷.不同方法治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效分析.中国基层医药，2010，17:472.

9 左永录，郭俊琴，韩富英.股骨头假体置换术治疗老年人股骨粗隆间粉碎骨折.河北医药，2011，33:2824.

10 张建鹏，郝建学，张朝建，等.加长生物型人工股骨头置换加辅助内固定治疗老年股骨粗隆间粉碎性骨折.河北医药，2010，32:2186-2188.

R 683.421

A

1002－7386(2012)17－2630－02

10.3969/j.issn.1002－7386.2012.17.038

056200 河北省邯郸市，冀中能源峰峰有限公司总医院骨二科

1.3 手术方法 在多功能监护仪监护、全麻下手术。采用髋关节后外侧入路。患者取左侧卧位，常规消毒皮肤，铺无菌孔巾，取右髋关节后外侧纵弧形切口，约15 cm，分离臀大肌，切开外旋诸肌，显露髋关节，见大粗隆及小粗隆碎裂，大粗隆受臀中小肌牵拉而发生游离撕脱骨折，取出股骨头，依次扩髓，冲洗髓腔，将假体放入髓腔，股骨大粗隆复位，张力带固定大粗隆(既延纵向以二枚2.0 mm克氏针将大粗隆固定，然后在股骨外侧皮质横向打孔，以0.8 mm钢丝横“8“字形与二克氏针固定)。股骨髓腔放入骨水泥，装入加长柄股骨假体，压配牢固。安装股骨头。清点纱布及器械无误，冲洗伤口，放置引流管，依次缝合，无菌辅料包扎。术后3 d可会坐起，1周下地。

1.4 术后处理 术后常规应用抗生素3～5 d，术后12 h应用低分子肝素钙，预防栓塞，24～48 h拔除引流。术后第1天平卧位行股四头肌等长收缩和踝关节伸屈锻炼，可预防深静脉血栓形成。3 d后根据患者全身情况可在床上坐起，便于拍背、擦洗等护理，防止肺部感染、褥疮等并发症的发生。2周后可逐渐扶拐杖行走。出院后定期门诊随访，直至骨折愈合。

2011－11－23)