前列腺增生并膀胱结石的同期微创治疗

及东林 李铁 刘淑梅

·临床研究·

前列腺增生并膀胱结石的同期微创治疗

及东林 李铁 刘淑梅

前列腺增生;膀胱结石;钬激光;经尿道前列腺电切术

膀胱结石是前列腺增生患者的常见并发症之一，传统治疗方法主要采取前列腺切除加膀胱切开取石术，患者创伤大，恢复慢。2007年3月至2010年3月我科采用经尿道前列腺电切术联合钬激光碎石术同期治疗前列腺增生并发膀胱结石患者30例，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 30例患者年龄56～86岁，平均年龄70.2岁。全部患者并发膀胱结石，结石直径11～38 mm，平均25.4 mm。所有患者行国际前列腺症状评分(IPSS)，生活质量评分(QOL)，血清前列腺特异抗原测定(PSA)，直肠指诊(DRE)检查并记录，术前进行直肠B超测定前列腺体积，尿动力学检查，患者同时并发膀胱憩室等需要开放手术治疗者不纳入研究记录。

1.2 手术方法 采用上海瑞柯恩公司35W钬激光碎石机，日本Olympus F8/9.8输尿管镜和德国STORZ F26电切镜，在连续硬膜外麻醉下取截石位，通过尿道置入F12尿管引流膀胱尿液，经尿道再置入F8/9.8输尿管镜，插入激光光纤，冲洗液使用0.9%氯化钠溶液，观察前列腺增生情况及结石的大小和数目，了解膀胱内有无肿瘤和憩室。如无肿瘤和憩室，膀胱结石先用钬激光粉碎结石，激光输出能量为1.5～1.5 J，频率为10～15 Hz，粉碎结石至直径＜5 mm，碎石过程中如结石较大，结石碎屑导致视野不清，可置入F26电切镜，使用Ellik冲洗器将碎石块吸出，然后继续碎石，碎石完毕检查膀胱，确定是否膀胱损伤，然后更换电切镜，采用5%甘露醇作为冲洗液行前列腺电切术，电切时输出功率为140 W，电凝功率为60 W，以膀胱颈口6点至精阜平面切出一深达前列腺纤维包膜的标志沟，并以此标志沟向周围扩展，电切前列腺左右侧叶及腺体前联合部位，达前列腺包膜，彻底止血，最后将镜鞘退到精阜远端附近，观察颈口及腺窝通畅情况，用Ellik冲洗器吸出前列腺碎块，膀胱充水测试排尿是否通畅，尿道外括约肌功能良好，术后留置F20～24三腔气囊尿管，持续冲洗膀胱。

1.3 观察项目 记录患者碎石和全部手术时间，输血量、术后留置尿管时间、术后住院时间等。

1.4 统计学分析 应用SPSS 11.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

30例患者钬激光碎石时间10～40 min，平均26.5 min;手术总体时间50～120 min，平均98 min;术后5～7 d拔除导尿管，平均6.2 d，拔除尿管后未出现尿潴留，术后住院5～8 d，平均6.5 d。术中排石均获得成功，术后3个月随访膀胱结石无复发。4例患者发生压力性尿失禁。平均在2个月内缓解，随访至3个月时无持续压力性尿失禁出现。全部患者随访至今没有发现尿道狭窄，无输血和感染病例发生。患者全部确诊为前列腺增生，前列腺体积40～82 cm3，平均58.6 cm3。术前患者IPSS、QOL评分，最大尿流率和剩余尿量分别为(27.5± 2.0)分，(5.6±0.3)分，(7.9±3.1)ml/s和(148±94)ml，术后3个月时分别为(7.6±0.5)分，(2.4±0.25)分，(15.6± 9.1)ml/s和(42±48)ml，差异有统计学意义(P＜0.01)。

3 讨论

目前有多种方法治疗BPH并发膀胱结石，其中ESWL、经尿道碎石、经皮膀胱碎石和开放手术。最常应用的方法是经尿道碎石，而经尿道碎石使用的方法主要有机械、超声、液电、气压弹道和激光碎石，钬激光吸收的递质为水，结石中的水和结石表面的水吸收了钬激光的能量而气化膨胀，产生二次压力使结石粉碎。Simnofer［1］成功完成1例膀胱巨大结石(12 cm× 9 cm×9 cm)膀胱镜下钬激光碎石术。另外钬激光不受结石成分的影响，且碎石后的颗粒较其他方法细小。因此钬激光对于膀胱结石不论膀胱结石大小成分及位置，均能获得满意效果。另外，Teichman等［2］发现能量控制在1.2 J以下时，膀胱结石几乎没有移动，因此，术中合理应用不同能量钬激光碎石可以明显减少膀胱损伤，本组患者膀胱结石均一次性碎石成功，钬激光碎石手术安全性高，由于钬激光穿透深度浅，所释放的热量局限于光纤末端0.5 mm以内，且能被冲洗的水迅速吸收，大大地减少了术中膀胱黏膜损伤或穿孔的发生率，在钬激光碎石过程中，膀胱内灌洗液不宜过多，以防止膀胱壁因充盈过度变薄而引起穿孔［3］。对于较大结石避免过早过多将其分裂，碎石时沿结石表面逐步将结石碎成粉末或小碎块，以利于Ellik冲洗吸出，5～8 mm光滑多发结石可用前列腺气化电切环经尿道取出，笔者曾用此方法取出1例患者达32粒之多。

1 Simnofer H，Riede K.Endoscopic Lithotripsy of a urinary bladder calculus with the aid of a holmium-YAG laser in a gelding.Deutsch Tierarztl Wochenschr，2002，109:383-386.

2 Teichman JM，Rogenes VJ，mclver BJ，et al.Holmium:Yttrium-aluminium garnet laser cystolith-otripsy of large bladder calculi.Urology，1997，50: 44-48.

3 朱学华，宋健，邵强，等.经尿道钬激光同期治疗前列腺增生并发膀胱结石的疗效.临床泌尿外科杂志，2007，22:689-691.

R 697.3

A

1002－7386(2012)17－2625－02

10.3969/j.issn.1002－7386.2012.17.034

073000 河北省定州市，河北省第七人民医院

BPH是常见老年男性病，其治疗方法很多，手术是治疗BPH最有效的方法，而TURP是公认的治疗BPH的“金标准”，其特点是创伤小、疗效确切、手术并发症较少。通过本组手术，我们体会对于BPH并膀胱结石的患者碎石后将结石吸出同期行TURP，视野足够清晰，未增加明显出血和感染发生的几率，亦无TURS发生。我们认为TURS的发生与手术时间灌洗液的压力和术中是否切透包膜有关，而最关键的为是否切除包膜，如切透包膜短时间内即可发生TURS，应及时中断手术。因此除要求术者技术应熟练外，还应尽量缩短手术时间，保持低压冲洗，避免并发症的发生。

2011－12－13)