选择性PPH与传统PPH术后并发症的比较研究

陈稳 王海 戴光耀

混合痔作为一种常见病、多发病，其致病原因尚未完全了解，多由如下几种因素引起［1］:(1)肛垫增生和滑脱;(2)静脉曲张;(3)感染;(4)直肠颈狭窄;(5)湿热学说。而能被多数学者接受和推崇的主要是前两种学说即肛垫增生和下移学说和静脉曲张学说。自1998年意大利学者Longo［2］首先应用吻合器痔上黏膜环切术(PPH)治疗混合痔后，国内自2000年也在各地相继开展，且发展迅速，与传统手术方法相比，PPH手术具有损伤小、手术时间短、术中术后出血少、疼痛轻、住院时间短等诸多优点，但随诊手术例数的增加，术后的一些并发症也逐渐显现，主要表现在［3］:术后吻合口出血、吻合口狭窄、术后肛门疼痛、尿潴留及肛门坠胀感等，较为严重的主要是术后吻合口出血和术后吻合口狭窄，往往需要二次手术止血或松解狭窄环，增加了患者痛苦和经济负担。我科应用选择性PPH和传统PPH治疗混合痔患者共200例，并对两种术式的术后并发症的发生率进行了随机对比研究，发现选择性PPH术可预防术后吻合口狭窄的发生，并可降低术后吻合口出血的发生率。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机抽取2009年9月至2011年9月我科混合痔患者200例，随机分为选择性PPH组100例，其中男55例，女45例;年龄18～75岁，平均年龄49岁;传统PPH组100例，其中男51例，女49例;年龄2l～71岁，平均年龄47岁。所有患者均符合中华医学会外科分会肛肠外科学组制定的《痔诊断暂行标准》［4］。

1.2 手术方法 (1)选择性PPH组:鞍麻下取截石位，常规消毒铺无菌巾，用手指充分扩肛后，置入PPH扩肛件并固定于肛周，拔出内芯，荷包缝合引导器引导下于齿状线上3～4 cm用双1-0丝线在直肠黏膜下层行选择性荷包缝合即顺时针方向6点半位置进针，5点半位置出针，5点半与6点半之间保留约1 cm直肠黏膜不做荷包缝合，将特殊制作的黏膜保护垫片置于5点半与6点半之间，以保护5点半与6点半之间约1 cm的直肠黏膜不被切除，黏膜保护垫片弧度22°，弧长1 cm，纵向长度15 cm，将肛肠吻合器抵钉座(易莲牌34 cm)置入荷包内线上方，于黏膜保护垫片上方收紧荷包线并结扎于中心杆，钉仓与抵钉座配置后打开保险，击发，切割、吻合同步完成，退出吻合器，吻合口出血用3-0可吸收线8字缝合，充分止血后，置入排气肛管，肛管上方用4块明胶海绵压迫吻合口1周，预防吻合口出血，带孔纱布包扎固定。(2)传统PPH组:按中华医学会外科学分会肛肠外科学组制定的PPH暂行规范操作［5］，术中同样置入排气肛管及吻合口用明胶海绵压迫预防出血。

1.3 术后处理 术后6 h可进流食或半流食，术后48 h拔出肛管，拔出肛管后开始坐浴、换药及微波理疗，常规使用抗生素3～5 d，疼痛患者给予应用镇痛剂。

1.4 观察指标 2组随访时间平均6个月，观察2组术后吻合口出血、吻合口狭窄、术后肛门疼痛、尿潴留及肛门坠胀感的发生率。

1.5 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后吻合口狭窄 术后随访半年，选择性PPH组未发现吻合口狭窄病例;传统PPH组共有5例(5%)患者出现因吻合口狭窄导致术后排便困难，其中3例患者排干便时出现排便困难，经肛门扩肛后均缓解，2例患者排成形软便时亦感觉费力，经肛门扩肛后无明显改善，在鞍麻下行吻合口狭窄松解后症状缓解。选择性PPH组术后吻合口狭窄的发生率明显低于传统PPH 组(P ＜0.01)。

2.2 术后吻合口出血 选择性PPH组共有2例(2%)分别于术后第3天和术后第5天排大便后出现肛门出血，行肛门镜检查发现为吻合口出血，给予在肛门镜下用云南白药棉球压迫出血点，并静脉应用止血药物后，未再次出现便血。传统PPH组共有12例(12%)术后出现吻合口出血，其中9例患者经过局部压迫、静脉应用止血药物后成功止血。3例经上述处理后无效，二次手术缝扎止血，选择性PPH组术后吻合口出血的发生率明显低于传统PPH组(P ＜0.01)。

2.3 术后疼痛 选择性PPH组术后需用镇痛剂患者12例(12%)，传统PPH组术后需用镇痛剂患者10例(10%)，二者比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.4 术后尿潴留 选择性PPH组术后出现排尿困难需导尿患者30例(30%)，传统PPH组术后出现排尿困难需导尿患者32例(32%)，二者比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.5 术后肛门坠胀感 选择性PPH组术后出现肛门坠胀感患者20例(20%)，传统PPH组术后出现肛门坠胀感患者21例(21%)，二者比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

3.1 术后吻合口出血 术后吻合口出血一般发生在术后3～7 d，便血或便后出现肛门溢血，偶有大出血，失血量可达1 000 m l［6］，是该术式最严重的并发症之一。主要是由于金属吻合口弹性差、张力高，加之术后吻合口炎性水肿，组织脆性增加，大便尤其是成形干便通过吻合口时将吻合口撕裂所致［7］。

3.2 术后吻合口狭窄 术后吻合口狭窄的发生率一般在4.8% ～8.8%，多于术后 1 ～3 个月时出现［8，9］，可能与荷包缝合过深伤及肌层、术中处理吻合口出血时缝扎方法不恰当、术后进食稀软流食时间过长，失去成形大便对吻合口的扩张作用，但其最主要的根源还是金属吻合口弹性差，几乎无弹性，加之术后吻合口水肿、感染，吻合口瘢痕组织增多［10］，使吻合口进一步狭窄，张力增加，大便尤其是成形便无法顺利通过吻合口，造成术后排便困难。

选择性PPH术创新点主要在于术中使用特殊制作的黏膜保护垫片，保留后正中约1 cm的直肠黏膜不被吻合器切除，从而使传统的O型吻合口后正中出现约1 cm缺口，从而大大增加了吻合口的弹性，降低了吻合口的张力，大便尤其是成形便或干便通过吻合口时，吻合口有一定的扩张余地，使得大便顺利通过，同时在很大程度上避免了大便通过吻合口时对吻合口的摩擦损伤，降低了术后吻合口出血的发生率。而被保留的后正中直肠黏膜血供相对较差，保留面积相对较小，不会影响PPH术的悬吊和断流效果。

本研究结果表明:选择性PPH术可预防术后吻合口狭窄的发生，并可降低术后吻合口出血的发生率，可作为一种标准术式加以推广。

1 张庆荣主编.临床肛门大肠外科学.第1版.天津:天津科技翻译出版公司，1992.118.

2 Longo A.Treatment of hemorrhoids disease by reduction ofmucosa and hemorrhoids prolapsewith a circular sutring device:a new procedur.Congress of Endoscopic Surgery，1998，32:777-784.

3 吴菲，赵丽仲.吻合器痔固定术严重并发症的预防和处理.中国中西医结合外科杂志，2005，11:5.

4 扬新庆，王振军.修订痔诊治暂行标准会议纪要.中华外科杂志，2003，41:698-699.

5 扬新庆，韩进.吻合器痔上黏膜钉合术学术研讨会纪要.中华外科杂志，2002，40:795.

6 姚礼庆，唐竟，戈少云等.吻合器治疗重度痔(60例报告).中国微创外科杂志，2001，1:268-269.

7 张荣耀.PPH术常见并发症及防治(综述).第十三届全国中西医结合大肠肛门病学术会议暨第三届国际结直肠外科论坛论文汇编，天津，2009.301.

8 李春雨，聂敏，王军，等，吻合器痔固定术后重度直肠狭窄一例报告.中国医师杂志，2007，9:1005.

9 张有生，李春雨主编.实用肛肠外科学.第1版.北京:人民军医出版社，2009.153.

10 利民，唐迎春，徐跃军.反思PPH并发症提高预防处理技能.第十三届全国中西医结合大肠肛门病学术会议暨第三届国际结直肠外科论坛论文集.天津.2009.167.