输尿管镜钬激光碎石术并发症的观察及护理

2012-04-09蓝海霞王钰淇陈莉丹

海南医学 2012年12期

蓝海霞，王钰淇，陈莉丹

(钦州市第二人民医院泌尿外科，广西钦州 535000)

钬激光碎石与目前常用的体外冲击波碎石、气压弹道碎石相比，具有较高的安全性和广泛的适用性。它可以通过膀胱镜、输尿管镜及经皮肾镜直接碎石，不会造成组织损伤，而且钬激光光纤是可弯曲的，不仅可以通过硬性输尿管镜导入，还可以通过软性输尿管镜导入进行碎石，因此它对任何部位的输尿管结石、肾结石均有效。钬激光碎石使泌尿系结石的治疗迈上了一个新台阶，是治疗尿路结石高效、安全、低耗、省时且副作用极低的“新式武器”。然而，输尿管镜钬激光碎石术需要很高的技术支持，操作不慎既容易发生并发症，甚至导致严重的后果[1]。现将我院泌尿外科开展输尿管镜钬激光碎石术发生相关并发症患者的护理情况报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年2～6月期间，本院收治输尿管结石行输尿管钬激光碎石术78例，发生并发症13例，其中男9例，女4例；年龄32～68岁，平均58岁。输尿管上段结石5例，中段结石2例，下段结石6例；单侧输尿管结石10例，双侧3例，曾行体外震波碎石2例。均经B超，尿路造影确诊为输尿管结石，结石直径0.8～2.2 cm，伴有不同程度的肾积水。

1.2 治疗方法椎管内麻醉成功后取截石位，器械采用wolF8/9.8输尿管镜、wolF冷光源及摄像系统，钬激光碎石系统及国产冲洗泵。循尿道管腔顺利进镜，遂镜下用钬激光光纤将结石充分击碎，使其直径＜1 mm，置斑马导丝，退镜，然后在斑马导丝引导下置入双J管。术后常规留置导尿管。

2 结果

本组患者78例，一次性碎石成功65例，2例患者发生结石移位，放置双J管后行体外震波碎石。4例术后尿管引流出较鲜红的肉眼血尿，重新安置双J管后血尿消失。输尿管钬激光碎石术均有不同程度的疼痛，本组病例发生肾绞痛2例，经相应的处理后疼痛减轻。术后2例患者出现严重膀胱痉挛，1例经解痉止痛处理后缓解，1例行KUB检查双J管位置，发现双J管完全滑脱于膀胱内，经膀胱镜重新置入输尿管中。有2例患者术后出现感染及发热，给予积极的抗感染治疗，未出现感染性休克。有1例在术中发生输尿管穿孔至尿外渗，放置双J管后愈合。

3 并发症的观察及护理

3.1 结石移位虽然与其他众多体内碎石设备相比，钬激光的光纤很细，碎石时形成颗粒小，碎石推动力较小，不易引起结石移位[2]，但是结石移位依然是手术失败引起的并发症之一，尤其是中上段结石，在结石体积相对较小的情况下，更容易发生结石移位。因此，术中设定钬激光能量不要过高，尽量减缓碎石过程中冲洗液的流速是防止结石移位的重要环节。在术中，护理人员应将患者体位置头高臀低位，能很好地避免结石上移造成碎石失败，提高碎石成功率[3]。本组病例有2例患者发生结石移位，术后放置双J管后行体位震波碎石，然后嘱患者多饮水，术后复查KUB，均无结石残留。

3.2 血尿的观察及护理随着钬激光碎石术的不断成熟，绝大多数患者术后只有短暂的淡红色肉眼血尿。一般手术后1～3 d出现血尿属于正常现象，多由输尿管硬镜在输尿管内用光纤撞击结石后，损伤输尿管黏膜引起，可告诉患者一般在2～3 d可自行消失。本组有4例患者尿管引出鲜红色尿液，按医嘱给予使用止血药，并嘱其多饮水，勿剧烈活动。所以，术后观察尿管引流尿液的颜色仍然很重要，若患者突然出现尿管引流出鲜红尿液或肾区胀痛及腹部不适等症状时，应及时报告医生，检查是否存在双J管滑脱、上下移动或尿液中沉淀物、黏液、血块阻塞双J管。4例患者在使用止血药后血尿症状未能得到改善，医师给予重新安置双J管后血尿转清。

3.3 疼痛的观察及护理疼痛是由于输尿管硬镜在操作的过程中易损伤输尿管黏膜，输尿管痉挛或结石的排出过程中刺激输尿管所致。多数症状较轻的疼痛不需处理。本组有2例出现肾绞痛，经护理人员在心理上给予疏导，治疗上给予解痉止痛药物，并辅以调节体位、膀胱区热敷等处理后疼痛得以明显缓解。

3.4 膀胱痉挛的观察及护理输尿管镜钬激光碎石术后的膀胱痉挛主要是由于双J管放置位置不当或双J管移动，膀胱内导管留置过长刺激三角区或后尿道所致。另外，尿管球囊注水过多、牵拉过紧及膀胱内血凝块形成也是其常见原因，表现为阵发性下腹部胀痛不适、频发尿意、尿管周围漏尿。对于轻度膀胱痉挛，通过自行调整体位、膀胱区热敷，症状可减轻或消失。症状明显者给予解痉治疗，必要时可通过膀胱镜调整双J管的位置或将尿管球囊内注水减至5～8 ml。对于出现突发而严重的膀胱痉挛应及时报告医师，行KUB检查双J管位置。双J管若完全滑脱于膀胱内应通过膀胱镜取出或重新置入输尿管中。本组病例中有2例出现严重的膀胱痉挛，1例经药物处理后缓解，1例药物治疗不能缓解，行KUB发现双J管滑脱膀胱内，经膀胱镜取出双J管并重新置入后膀胱痉挛缓解。

3.5 感染的观察及护理医学报道表明，输尿管镜钬激光碎石术后逆行感染与经腔道手术操作或留置双J管、导尿管有关。重症感染是腔内泌尿外科手术后严重的并发症之一，其发生的原因有以下几方面：①术前尿路感染未控制；②手术操作未严格遵循无菌原则或器械灭菌不严格；③术中液体灌注压力过高，导致返流性感染；④术中损伤导致尿外渗；⑤术后引流不畅，尿路梗阻[4]。钬激光碎石术后应密切监测生命体征变化，特别注意患者的体温变化。本组2例患者术后一开始均出现发热，1例患者伴畏寒，体温＞38.5℃,按医嘱及时给予物理及药物降温，应用有效抗生素后患者的感染症状得以控制。临床经验告诉我们，患者出现持续存在的膀胱刺激征或突发腰痛、寒战、高热等症状都表明患者出现感染并警惕感染性休克的发生。因此，术前应积极控制尿路感染，术后膀胱冲洗时严格行无菌操作，及时更换引流袋。护理人员在健康指导上应鼓励患者多饮水，每天保持尿量＞2 000 ml；保持尿管通畅，下床活动时引流袋应低于耻骨联合，以防尿液返流导致逆行感染。还应做好会阴部及尿道口的清洁护理。

3.6 输尿管穿孔的观察及护理钬激光热损伤范围小，穿透速度慢，碎石过程无电流产生直视下碎石过程不易发生空腔脏器穿孔，穿孔的发生与操作时间和操作者经验相关，本组1例患者是由于输尿管管径细小，管壁脆弱，并发输尿管狭窄而发生的穿孔。因此，操作的轻柔，减少钬激光碎石过程中窥镜的退让次数是避免输尿管穿孔的重要环节。术中出现穿孔应插入支架管引流，支架管无法超越穿孔位置或穿孔较大时应立即改开放手术，避免出现尿外渗、肾周或腹膜后感染。术后护理人员应严密观察以便早期发现有无损伤引起的尿外渗。密切监测生命征，注意倾听患者主诉，有无腰腹肌紧张、腰部胀痛等不适。护理上保持尿管固定通畅，避免膀胱过度充盈，取半坐卧位，便于炎症的局限，减轻伤口的表面张力，保持大便通畅，避免增加腹压。