腹腔镜联合胃镜治疗早期胃间质瘤30例临床分析

陈 杰，钟克力，郭春华，夏利刚，潘 凯

(深圳市人民医院胃肠外科，广东 深圳 518020)

胃肠间质瘤(GIST)是一种独立起源于胃肠道间质干细胞的，组织学上以梭形细胞和上皮样细胞为主的胃肠道间叶源性肿瘤，主要发生在胃肠壁、肠系膜、网膜、腹膜，其中原发于胃者占50%～60%[1]。近年来的共识，胃肠间质瘤是一种恶性肿瘤，它的恶性程度按肿瘤大小和有丝分裂像数目的不同而有高、中、低的区分。复发转移率较高，达到85%，其转移途径通常为血行转移，常见的转移部位为肝脏、腹膜、肠系膜[2]。GIST对化疗和放疗不敏感，最有效的治疗方法是手术切除以及分子靶向治疗药物甲磺酸伊马替尼等。因此，完全彻底的根治性手术是原发GIST、尤其是早期GIST的首选治疗方法。近年来，腹腔镜手术已广泛应用于临床。早期胃间质瘤的患者肿瘤较小，应用腹腔镜治疗能达到微创治疗的目的，操作简便，有利于其康复。但是肿瘤小也会引起腹腔镜下肿瘤定位困难，给手术带来不便。我院2005年1月至2010年1月收治早期胃间质瘤30例，行腹腔镜联合胃镜手术治疗，效果良好，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男性17例，女性13例，男女比例为1.3：1。年龄21～83岁，中位年龄56.8岁。25例患者有上腹部不适症状，5例患者无症状。该组患者均经胃镜检查发现胃部肿物，考虑为胃间质瘤。

1.2 治疗方法 全组均施行外科手术治疗。均为气管插管，静脉复合麻醉。将患者摆成“人”字位，具体为仰卧位、头高脚低，双下肢分开。预行胃镜定位、腹腔镜胃部分切除。在脐下缘做10 mm切口置入套管作为观察孔，建立气腹，将气腹压力设定为12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，在左侧腋前线肋缘下1 cm放置12 mm套管作为主操作孔，左锁骨中线平脐处放置5 mm套管作为辅助孔。操作孔的位置和数量也可根据术者手术习惯和胃肿物的具体位置灵活设置。术者站在患者左侧或两腿之间，助手站在患者右侧，扶镜手站在患者左侧或两腿之间。首先探查腹腔内各脏器情况。然后助手用无损伤钳拨开肝左叶显露整个胃前壁，经口腔插入胃镜，探查胃腔寻找并确定肿瘤位置，先将腹腔镜冷光源调暗，将胃镜光源对准瘤体，术者于胃壁相应位置浆膜面光点中心做记号，作为肿瘤定位标记处。肿瘤位于胃体、胃底部前壁者，用内镜线形切割吻合器(Endo-GIA)直接楔形切除；位于前壁近胃大弯侧或胃小弯侧者，用超声刀先分离胃结肠韧或部分肝胃韧带，使肿瘤游离，再用内镜线形切割吻合器楔形切除；位于胃后壁者，先分离胃结肠韧带和胃脾韧带,把胃后壁翻起，再用内镜线形切割吻合器楔形切除，或切开肿瘤对应的胃前壁，进入胃腔，将肿瘤自胃前壁切口提出用内镜线形切割吻合器楔形切除，再缝合胃前壁。间质瘤的切缘需距离肿瘤2 cm。切除的标本装入标本袋自扩大的主操作孔取出体外。标本均做快速冰冻切片，病理检查明确诊断，以除外其他胃恶性肿瘤。证实为胃间质瘤后，则无需清扫淋巴结[3-4]。

2 结 果

所有病例术后病理及免疫组化检查均证实为胃间质瘤，免疫组化分析CD117全部阳性。病变部位：胃窦部2例，胃体部16例，胃底贲门部12例。本组病例肿瘤均小于5 cm，标本边缘病理检查均为阴性。

30 例均成功施行了腹腔镜手术，手术时间35～105 min(不含术中冰冻切片检查时间)，平均55 min，术中出血量20～50 m1，均于术后18～36 h内恢复胃肠功能、进流质饮食和下床活动，无术后并发症，术后住院4～6 d，平均5 d，均治愈出院。术后随访12个月无复发。

3 讨 论

早期胃间质瘤通常无症状，部分有上腹痛等非特异性症状，诊断主要依赖胃镜、超声内镜、上消化道钡餐等，超声内镜对明确肿瘤的大小、浸润深度有较大帮助[5]。

外科手术治疗是胃肠间质瘤的首选治疗方法，传统化疗和放疗对其并不敏感，已放弃。胃镜下切除胃间质瘤，特别是一些基底部较为宽大的肿瘤，存在着术中术后胃穿孔、胃出血的可能性，以及存在不能完整切除肿瘤的风险[6]。因此，这类肿瘤常需通过外科手术来治疗。近年来，腹腔镜微创外科已广泛应用于胃肠外科领域，相比开腹手术创伤大、术中出血较多、术后胃肠功能恢复慢、住院时间长等缺点，腹腔镜手术有着较大的优势，是目前治疗早期胃间质瘤的较好方法，并且间质瘤极少淋巴结转移，因此无需大范围的清扫淋巴结，腹腔镜下操作相对简单[7-8]。但是，早期胃间质瘤由于肿瘤较小，有些并没有浸润至胃浆膜层，在腹腔镜下观察寻找病灶较为困难，并且腹腔镜下器械探查缺少人手探查的手感，更不利于肿瘤定位。由于胃镜技术的提高，术中使用胃镜来定位肿瘤使腹腔镜早期胃间质瘤手术广泛开展成为可能。本组病例肿瘤均小于5 cm，腹腔镜下探查难以确认肿瘤部位和范围，通过术中使用胃镜进行肿瘤定位，能够完整切除肿瘤，最大限度地保留正常的胃壁组织，减少中转开腹的机率。但手术操作仍应遵循无瘤原则，避免抓持肿瘤本身，切缘应在离肿瘤足够远的安全距离，一般应达到2 cm以上[9]。

日渐成熟的腹腔镜技术联合胃镜技术的熟练应用，能够使早期胃间质瘤得到微创治疗，避免了开腹手术创伤大、恢复慢的缺点，是早期胃间质瘤一种较好的手术方式，值得临床推广。

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