心脏康复进展

吴智勇，曾敏

(海南省人民医院医疗保健中心，海南海口570311)

心脏康复进展

吴智勇，曾敏

(海南省人民医院医疗保健中心，海南海口570311)

随着我国医疗事业的发展，人们对心血管康复的了解和认识不断提高。心血管康复作为心血管疾病治疗不可分割的一部分，正在日趋完善、规范。本文从心脏康复的对象、康复程序的主要内容、阶段划分、危险分层以及个体化等几个方面就国内外的最新进展作一综述。

心脏康复；进展；运动疗法

心血管疾病严重威胁人们的生命健康，为了改善心脏病患者的预后，提高生活质量，预防疾病复发，减少死亡率及患病率，除了基本的临床治疗，同步进行心脏康复越来越受到人们的重视[1]。心脏康复是现代心血管疾病处理中不可或缺的重要组成部分[2]。WHO对心脏康复的定义是保证使心脏病患者恢复到适当的体力、精神和社会适应能力，从而使患者通过自己的努力能在社会上重新恢复尽可能正常的位置，并能自主生活。因此，现代心脏康复应该具有综合性、尽早启动、持续性、阶段性、个体化等特点。本文综述近年来心脏康复领域的一些进展。

1 心脏康复对象的扩大

心脏康复的人群从以往针对年纪较轻的或心脏手术后患者,扩大为所有心血管疾病患者。包括心肌梗塞、心绞痛、心力衰竭[3]、心肌病、心脏外科或其他治疗，例如冠状动脉搭桥[4]、冠状动脉球囊扩张、支架植入或瓣膜置换术的患者，还包括风心病、起搏器或转复除颤器植入术、心肺移植术[5]患者。现有的各种指南(包括稳定型心绞痛[6]、ST段抬高急性心肌梗塞、非持续ST段抬高急性冠脉综合征[7]、经皮冠脉介入术[8]、冠脉搭桥、心力衰竭[9]、瓣膜性心脏病指南)均将心脏康复作为IA类建议强烈推荐。Cochrane心脏协助组对临床研究最新的循证分析也显示，增加心脏康复干预可改善心血管疾病患者预后。

2 心脏康复程序内容更广泛

心脏康复覆盖范围更广，方式更为多样，具有综合性，是运动、教育(矫正心脏疾病的各种危险因素)和心理康复治疗的有机结合。具体又分为患者评估、营养咨询、体重管理、血压管理、血脂管理、糖尿病管理、戒烟、心理调理、体能咨询、运动训练等程序等[10]。

2.1 运动疗法19世纪60年代之前，人们普遍认为卧床休息或者体力活动限制是对心脏病患者有利的，20世纪70年代以来，运动疗法在心脏康复中的安全性和有效性已经逐步被认识和接受[11]。实际上，中等甚至有一定强度的活动训练目前不仅可以预防冠心病，还是心肌梗塞、经皮冠状动脉介入术(PCI)[12]、心脏外科手术等临床情况的治疗手段。近年来，运动康复也被采纳为各种病因所致的心衰患者的治疗手段之一[13]。

2.1.1 运动康复的理论基础运动能改善运动耐量、增强心脏适应性及血管调节能力[14]、减少心肌缺血发作、改善胰岛素反应性、降低血液胆固醇含量、改善内皮功能及提高应激能力等。运动还能激活纤溶系统，增强血液纤溶蛋白活性，促进纤溶系统血管型激活剂的释放并降低纤溶抑制剂。此外，运动还可以防治骨质疏松、培养生活情趣并提高生活质量。所以，运动是康复程序的核心部分。

2.1.2 运动疗法的禁忌证严重心脏病变的急性不稳定期是运动疗法的禁忌。具体包括：严重的冠状动脉病变(冠状动脉主干病变、三支病变)、心功能不全(左室射血分数下降30%以上)、不稳定型心绞痛、严重心律失常(包括快速型和缓慢型心律失常)、血流动力学不稳、急性心肌梗死、各种急性感染或发热、其他系统的急性发作期。

2.1.3 运动处方的运动形式、运动强度、持续时间和频度的设定运动形式主要包括有氧(动力)运动、无氧(静力)运动以及两者相结合的阻力训练。有氧运动是指机体有充足的氧气供应并能有效地利用氧气的运动形式。就是通过长时间运动，充分有效地刺激心肺并提高它们的功能，包括骑自行车、步行、慢跑、游泳、有氧健身操等。而静力训练、举重或短跑等称为无氧运动，也称为等长运动。等长运动促进肌肉收缩而不改变肌肉位置，它可增加心脏后负荷，导致比动力运动更快的心率和血压的增加。尽管动力运动对控制代谢性冠心病危险因素更为有益，但阻力运动在促进患者日常活动中的体能健康方面更为有益[15]。运动类型可视患者病情而定选择。运动强度是制定心脏病患者运动处方中最重要的部分，对运动的效果和安全性有直接的影响。冠心病患者在进入运动程序前应该通过症状限制性运动试验采用代谢当量和(或)靶心率来制定基线。运动时间通常为15～40 min。运动频度每周3～5次为宜(＞5次不继续提高训练效果)。

2.2 健康教育健康教育是要让患者了解冠心病的危险因素，二级预防的方法、目标，改变不良的生活方式如戒烟，进行运动指导、饮食和营养方面的建议以及如何进行血脂、血压、血糖和体重的调控。它能促进患者更加主动积极地参与心脏康复的活动，因而十分重要[16]。健康教育在以高血压、糖尿病和冠心病为代表的生活方式相关性疾病中的地位更为重要。教育的方法包括授课、小组讨论、咨询解答、发放宣传资料或交谈等。教育资料可以是小册子、书籍、录像及电视视频等。健康教育内容包括冠心病的病因、并发症和预防措施、不良生活方式对心血管疾病的影响、冠脉造影及成形术的原理、并发症及术后护理、心血管康复的目的及程序等。

2.3 心理康复研究表明，心血管疾病的发生发展与患者的心理因素相互影响。心理因素可以是导致心血管疾病的病因，精神障碍常伴发心血管问题如精神药物的心血管反应；心血管疾病以及急性事件发生后也可以导致相应的心理变化和精神症状(即共病状态)。社会心理方面对心血管疾病的危险因素包括工作压力过大、生活应激、缺乏社会支持、A型行为模式、重型抑郁、焦虑等。因此，开展针对心血管病的心理行为干预对心血管疾病患者的身心健康、生活质量和预后均具有积极的作用，已经是现代心脏康复不可分割的一部分。心理支持可使患者通过咨询和交流，减少或消除在面对疾病时可能产生的抑郁、紧张、愤怒等心理问题，使患者树立信心，重返工作。

3 心脏康复阶段的划分

现代心脏康复应该在心脏疾病症状出现时就启动，并且在冠脉事件或介入治疗过程中贯穿不间断，但各阶段又有各自的侧重点即阶段性[17]。第一期：院内康复。为发生急性危及生命的心血管事件住院患者即刻启动康复治疗。患者在突然遭遇急性心血管事件时通常会合并严重焦虑和恐惧，及时评估患者的精神状态并向患者及家属解释病情及治疗方案，有利于患者调整情绪及配合治疗。在病情许可的情况下，尽早为患者启动康复活动，安排循序渐进的活动模式。待患者病情稳定后随时评估出院时机、出院后的生活自理能力、相关的社区保健服务，并制定合理的二期康复计划。

第二期：院外早期康复。为急性心血管事件后早期(3～6个月)的院外患者提供预防和康复服务，持续至事件发生后1年。心脏康复治疗组通过对患者吸烟、饮食习惯、血脂、血糖、血压、体重指标、运动能力、服药情况及健康状况等方面进行评估，了解患者在病情、生活、心理和社交能力等各方面的进展，通过个别辅导患者建立健康生活模式。

第三期：院外长期康复。为心血管事件1年后的院外患者提供预防和康复服务。主要是维持已形成的健康和运动习惯，一定要确保运动和良好的生活方式变成终生的习惯。

此外，心脏康复也可分为住院期、恢复期、持续发展维持期和维持期等四期。

4 危险性分层概念的广泛使用

现代心脏康复更加重视对患者再发严重心血管事件的危险程度进行危险分层，从而更为科学和客观地指导实施个体化的心脏康复。危险性分层不仅有利医生作为治疗建议的参考，而且能清楚了解患者接受康复训练的危险性,从而制定相应运动量的运动处方,并在运动时进行专业化监护和防护措施。此外，危险分层还有助于患者恢复工作和病前活动的评估。危险分层的参考指标包括：心血管疾病的危险因素、心脏病相关症状、并发症与合并症、心理状态与社会支持情况，以及心血管辅助检查结果如静息和(或)动态心电图、心肌活动平板试验、超声多普勒、心肌酶学及冠脉CT或造影检查等。根据危险分组可以制定出有效的康复治疗原则：低危组患者可按常规心脏康复程序进行，一般不用心电监测，短期住院后即可回家康复；中高危组患者则需要延迟运动或在医生/康复治疗师监护下进行锻炼。

5 更加强调心脏康复处理的个体化

现代心脏康复强调个体化处理。有针对性的运动处方能根据个体情况制定不同的运动方式、运动强度，而且随时根据身体对运动的反应作及时调整。健康教育和心理康复更需要针对不同患者的冠心病易患因素、身心反应制定个体化方案，这将比不加区别地使用一成不变的康复程序更加有效、成功。

心脏康复医学是一门发展中的学科，循证医学证据已经证明了心脏康复在心血管疾病的一级和二级预防中举足轻重的地位。但是与欧美国家相比，我们对心脏康复的认识和综合实施仍面临很大挑战。一方面，推动我国心脏康复事业的发展需要深入开展心脏康复的基础和临床研究；另一方面，医生、患者、家属及全社会的积极参与是成功的关键。

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A

1003—6350(2012)12—117—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.12.054

2011-12-31)

吴智勇(1959—)，男，四川籍，主任医师，留美学者，教授，硕士。研究方向：心血管疾病。海南省康复医学会常务副会长兼秘书长，中国康复医学会理事。