野战单侧组合式骨外固定器在治疗胫腓骨开放性骨折的围手术期护理

林梅斌 郑 琪 郑秀治 何向阳

由于外固定器具有体积小、重量轻、固定确切、便于安装与后送等优点，二战以来，许多国家的军队卫勤部门已有装备，外固定器在战伤救治中的作用日益受到重视[1]。野战单侧组合式骨外固定器是在我科应用单侧简易外固定器[2](注册号:闽食药监械准字20082008第2100015号)的基础上研制出来的。我科自2006年1月～2011年1月应用新型的野战单侧组合式外固定器治疗胫腓骨开放性骨折均取得满意的效果。但此手术的成功，除要医师有熟练的操作技术外，术前、术后护理也有着相当重要作用。现将野战单侧组合式外固定器治疗胫腓骨开放性骨折的护理措施报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者67例75侧，男52例，女15例。年龄27～74岁。均为直接暴力所致开放性骨折。坠落伤15例，车祸致伤42例，重物压砸伤10例。骨折部位:胫骨上段骨折32例，中段21例，下段14例。横型骨折29例，短斜形骨折21例，长斜型骨折9例，螺旋型骨折8例。

1.2 手术方法 全组均在持续硬膜外麻醉下或腰硬联合麻醉下进行，先予彻底清创，骨折手术操作遵循外固定器治疗骨折的基本步骤:即复位、穿钉、固定，最后包扎伤口。

1.3 结果 本组67例75侧胫腓骨骨折均获得随防，时间10～18个月，平均(12±0.5)个月。67例75侧患者中正常愈合51例59侧，术后初期5例钉眼处渗血，7例钉眼处感染，后期发现4例螺钉松动。上述情况一发现均及时予以控制及纠正。骨折临床愈合时间为4～8个月，平均(5.2±0.3)个月，骨折愈合率为100%，所有骨折愈合后其成角均﹤5°，伤肢关节活动良好，步态正常，无肌肉萎缩或骨质疏松发生。

2 围手术期护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 由于患者均为意外伤，受伤后患者不同程度出现焦虑、紧张、恐惧，担心会不会致残，有无生命危险的切身实际[3]同时对外固定支架治疗方法缺乏了解。术前根据患者的年龄、性别、经历的不同区别对待，向其详细讲解术前准备的目的，手术的意义、方法及预后，术后的注意事项，并介绍成功的病例。还要做好患者家属的思想工作，讲述家属在患者心理上和精神上的影响是重要一方面，让家属帮助患者树立战胜疾病的信心，消除恐惧、紧张心理，经过心理施护，患者基本能配合治疗。本组4例患者及家属对手术疗效持怀疑态度，经耐心解释后，树立了信心，积极配合治疗，取得较好的疗效。

2.1.2 体位护理 受伤后用勃朗架抬高患肢，高于心脏，有利于血液回流，减轻肿胀。开放性伤口用无菌敷料包扎，以防感染。对肿胀严重的患者，应注意观察患肢足背动脉搏动情况及趾端血运、感觉、活动情况，预防骨筋膜室综合征发生。合并血管损伤或骨筋膜高压征患肢不宜垫高，以免加重肌肉缺血、肿胀、坏死。

2.1.3 术前准备 协助患者完善各项常规检查，如血、尿、便常规、出凝血功能、血生化、心电图、X线摄片等。受伤后即开始禁食、禁水。并做好手术野皮肤准备，皮肤准备范围为骨折部位上、下超过两个关节，并以上、下远侧延伸10 cm，防止手术之后感染。必要时导尿。

2.2 术后护理

2.2.1 密切观察生命体征及神志的变化 患者回病房后，定时测量血压、心率、呼吸、血氧饱和度，每30 min记录1次。生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心健康的基本标准，包括体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛[4]。

2.2.2 疼痛的护理 疼痛做为人的第五生命体征已越来越受到人们的关注。术后及时使用镇痛药物，给患者采取预防性用药，而不是等到疼痛难忍时再给药[5]。及时有效的止痛，有利于术后早期活动、减少并发症。伤肢由于特殊体位，肢体肿胀，针眼处皮肤被牵引等原因引起疼痛，应使肢体处于舒适体位，小范围地移动肢体，使受压部位经常更换，抬高患肢30°，以利静脉血回流，减轻水肿，减少疼痛。

2.2.3 严格预防钉眼感染 由于外固定支架的螺钉直接与体外相连，容易继发感染，故要重视钉眼护理。定期更换伤口敷料，如有渗血或渗液应及时更换。保持钉眼处周围皮肤清洁、干燥，每天用75%酒精进行钉眼消毒，早晚各1～2次，并用无菌纱布覆盖(切忌用碘制剂清洁，因为碘会腐蚀金属)，严格执行无菌操作原则。可用2～3块小纱布垫垫在支架与皮肤之间，确保支架离皮肤1 cm左右，防止钉孔处皮肤与外固定支架接触。定期更换体位，防止皮肤压疮形成。密切观察体温变化，体温超过38℃以上者，应观察钉眼处及创面有无红、肿、热、痛等情况，同时遵医嘱合理使用抗菌药物，合理安排输液顺序。

2.2.4 预防和减轻肢体肿胀 骨折早期患肢局部肿胀明显，使用外固定器致血管、神经过度牵拉，易发一趾端血液循环和感觉功能障碍。临床上通过触摸足背、胫后动脉搏动，动态观察皮温及皮肤颜色、足趾的活动，了解肢体远端血液循环及感觉、运动情况，可以早期发现血管、神经损伤。术后予抬高患肢，高于心脏，以利于淋巴液、静脉血回流，减轻肢体肿胀。肿胀明显者，可静滴20%甘露醇250 ml，30 min滴完，手法按摩3～4次/d，每次5～20 min，手法宜轻，也可用神灯理疗。

2.2.5 功能锻炼 原则是早锻炼、晚负重。正确积极的功能锻炼，可促进血液循环，防止肌肉萎缩，关节僵硬。在麻醉过后患肢感觉恢复后就可进行患肢肌肉的收缩运动，防止深静脉血栓的形成。方法:(1)肌肉锻炼。术后当日即可做肌肉的静力收缩或舒张，如股四头肌的锻炼，每日2～3次，每次15～30 min。(2)关节锻炼。术后2～3 d可开始锻炼，下肢骨折主要锻炼膝关节屈曲及踝关节伸屈为主。活动强度以伤口疼痛能够耐受为宜，范围由小到大，动作由轻到重，防止骨折再移位。告知患者功能锻炼可促进骨折愈合，缩短骨折愈合时间，防止关节粘连、肌肉挛缩等骨折并发症的发生。晚期应进行全面的肌肉关节活动，加大范围，直到最后功能恢复。

2.2.6 出院指导 如果患者切口愈合良好、外固定支架牢靠、螺丝无松动、骨折端无移位，可安排患者出院回家休养。嘱患者保持钉孔周围皮肤清洁干燥，注意防止外力碰撞外固定支架，每日坚持功能锻炼。告诉患者及家属不能随便拆卸或松动固定支架的螺丝钉，以免引起支架松脱导致骨折的移位畸形。给予高蛋白、高维生素、高热量饮食，增强机体抵抗力，促进骨折愈合。术后3个月内，每月复查1次，术后1年内每3个月复查1次。发现局部疼痛、肿胀或脓性分泌物时，应及时到医院就诊处理，骨折临床愈合时可拔出外固定支架。

3 讨论

胫腓骨骨折应用单侧组合式骨外固定器固定，可使关节功能恢复达到优良，并发症少，缩短临床愈合时间。通过临床护理观察，应用单侧组合式外固定器固定有利于患者术后早期主动和被动的关节功能锻炼，使关节不受石膏外固定的限制，促使骨折端骨痂生长。通过对本组患者的观察和护理，认为做好预防钉眼感染及肢体的功能锻炼指导的康复护理很关键，也是使骨折患者获得最大范围的功能恢复和早日康复的重要保障。在康复护理过程中应因人而异，注意主动练习，避免肌力较差的情况下过早被动活动关节，严格按照程序进行锻炼，另外护理上也要注意患者的心理，重视整体护理观念，强调身心全面护理，才能获得良好的护理效果。

[1]何 帆，尹庆水.外固定架在战伤救治中的应用[J].中华创伤骨科杂志，2005，7(1):79 －81.

[2]何向阳，李平生，郭文荣.单侧简易外固定器[J].骨与关节损伤杂志，1999，14(1):67.

[3]肖秀娟.支架外固定治疗胫腓骨开放性骨折的护理体会[J].临床和实验医学杂志，2007，6(6):198.

[4]闫慧砚.术后病人的护理观察[J].中华临床医学杂志，2008，14(8):1141.

[5]胡丽敏.Wallis棘突间动态稳定系统植入治疗腰椎间盘突出症的护理[J].中国实用护理杂志，2010，26(4):51 －52.

[6]王藕儿.外固定支架治疗胫腓骨开放性骨折的围手术期护理[J].实用医学杂志，2007，23(10):1586 －1587.