胆道手术后迟发性胆汁性腹膜炎五例诊治分析

梁天成，付文广

(1.泸州市中医医院外一科，四川泸州646000；2.泸州医学院附属医院肝胆胰外科，四川泸州646000)

胆道手术后迟发性胆汁性腹膜炎五例诊治分析

梁天成1，付文广2

(1.泸州市中医医院外一科，四川泸州646000；2.泸州医学院附属医院肝胆胰外科，四川泸州646000)

目的探讨胆道手术后迟发性胆汁性腹膜炎的诊断、治疗及预防。方法对2002年2月至2010年10月泸州市中医医院外科和泸州医学院附属医院肝胆胰外科5例胆道手术后迟发性胆汁性腹膜炎患者的临床诊治资料进行回顾性分析。结果5例均明确诊断，并及时进行了再次手术、引流。其中，3例很快治愈，1例经久不愈，1例因合并糖尿病、高血压死亡。结论胆道手术后胆汁性腹膜炎较为常见，易引起注意并及时处理；胆道手术后迟发性胆汁性腹膜炎在临床上相对少见，易发生严重的并发症，甚至死亡，应力争早诊断、早治疗。

迟发性胆汁性腹膜炎；诊断；诊治；预防

胆汁性腹膜炎是胆汁从胆道系统漏入腹腔引起的腹膜炎症，胆道手术后胆汁性腹膜炎胆道手术后发生的胆汁性腹膜炎在临床上较为常见。胆道手术后迟发性胆汁性腹膜炎发生在胆道手术围手术期之后，在临床上较为少见，并容易导致严重的并发症，甚至死亡，应引起高度的重视。

1 资料与方法

1.1 一般资料2002年2月至2010年10月泸州市中医医院外科和泸州医学院附属医院肝胆胰外科共发生胆道手术后迟发性胆汁性腹膜炎5例，男性2例，女性3例，年龄35～68岁，平均52.4岁，其中，胆囊切除+胆总管切开取石T管引流术后2例，发生在T管拔除后第7天和第15天，开腹胆囊切除术后2例，发生在腹部血浆引流管拔除后第8天和第12天；经腹腔镜胆囊切除术后1例，发生在腹部血浆引流管拔除后第7天。

1.2 临床表现2例患者突然出现右上腹疼痛，较为剧烈，很快波及全腹部，3例患者出现右上腹疼痛，渐渐波及全腹，伴有不同程度的恶心、呕吐、腹胀等。查体：5例患者体温从低热到高热，脉搏细数，有2例四肢厥冷，血压下降；全腹肌紧张、压痛、反跳痛，尤以右上腹明显，移动性浊音阳性，肠鸣弱或消失。

1.3 辅助检查血常规：白细胞、中性粒细胞、C-反应蛋白均增高。肝功、肾功、电解质：不同程度的转胺酶增高，黄疸指数增高、电解质紊乱，3例肌苷、尿素氮增高。心电图：4例窦性心动过速，1例窦性心动过速伴房性早搏。腹部B超、CT：右膈下、肝周及腹腔内、肠间大量积液，肝内外胆道未见明显异常。腹部平片：麻痹性肠梗阻征象。胸片：3例少量胸腔积液，1例中等量胸腔积液。诊断性腹腔穿刺：3例抽吸出混浊的胆汁样腹腔积液，细菌培养2例培养出大肠埃希氏菌，1例细菌培养阴性。

1.4 诊断5例患者在发病后第1～2天确诊，其中3例手术前明确诊断为胆汁性腹膜炎，2例诊断为继发性腹膜炎。

1.5 治疗5例患者“腹膜炎”诊断明确后，均急诊在气管插管全身麻醉下行剖腹探查、腹腔引流术。手术中发现腹腔内、肠管间、肝周、肝脏面大量胆汁样混浊积液，胆囊床及温氏孔周围大量的脓苔附着。吸尽腹腔积液、剔除脓苔后发现1例患者胆囊床处少量胆汁渗出，1例患者胆囊三角处引流少量胆汁渗出，1例患者胆总管T管引流处少量胆汁渗出。其余2例未发现明确的胆汁渗漏。在3例患者有胆汁渗出处行明胶海绵填塞加“8”字缝合并放置血浆引流管，2例未发现明确的胆汁渗漏患者均自温氏孔放置血浆引流管。术后给予禁食、胃肠解压、抗感染、对症、支持等治疗。

2 结果

5例中，1例因合并有高血压、糖尿病，并发严重并发症死亡。1例血浆管一直有较多量胆汁样液引流出，约半年后无引流液，拔除引流管。其余3例分别于手术后2～3周治愈出院，随访至今无相关并发症发生。

3 讨论

胆汁性腹膜炎是胆汁从胆道系统漏入腹腔引起的腹膜炎症[1]。发病原因主要有：黄疸尤其梗阻性黄疸者做肝穿刺、经皮穿刺肝总管造影(PTC)、胆道系统外伤性破裂、胆系手术缝合不严密或肝胆手术后胆管引流不畅，肝脓肿破裂，胆道系统肿瘤、胆囊扭转，急性胆囊炎囊壁充血、水肿、组织破坏，胆石嵌顿致局部缺血、坏死。发生破裂等。胆汁性腹膜炎的临床症状和体征取决于外渗的胆汁是否被局限或扩散于腹膜腔内，是否被细菌污染。而症状变化较大，可表现为轻度腹痛，也可表现为明显的剧烈腹痛、肠梗阻、腹部包块、发热、少尿和休克等严重症状；可以突然发作，也可缓慢起病。腹痛和腹膜刺激征时可因腹膜受到刺激后，其渗出液迅速积聚而稀释和中和胆盐及其化学毒性，而使症状和体征暂时缓解，尤其是在输液治疗时更为明显。由于胆盐的刺激作用，不仅使腹腔渗出液增加，也伴大量血浆渗入腹腔内。腹部可叩及移动性浊音。腹痛可随着体位的变化，尤其是从垂头仰卧位转变为平卧时，腹痛可以从右上腹部转移到右下腹部，可出现肠鸣音减弱或消失。以上临床表现为非特异性，但应结合病史高度怀疑有胆汁性腹膜炎的可能性。如渗出的胆汁被细菌污染，则可出现细菌性腹膜炎的临床征象。

胆道手术后迟发性胆汁性腹膜炎发生在胆道手术围手术期之后，患者基本康复。患者出现胆汁性腹膜炎的症状、体征及辅助检查结果，其临床表现同一般的胆汁性腹膜炎大致相同。因胆道疾病已基本治愈，往往不会直接考虑到胆汁性腹膜炎，可能导致延误诊断、治疗。本组患者在胆道手术后迟发性“腹膜炎”发生后，一旦明确了“腹膜炎”的发生，立即采取了以手术引流为主的综合治疗，取得了较好的效果[2]。通过对本组患者的诊断、治疗，笔者认为：(1)诊断上，尽管“腹膜炎”都是发生在围手术期之后，因为患者近期有胆道手术史，所以首先应想到胆汁性腹膜炎的可能，并尽力找到胆汁性腹膜炎的证据，如腹部影像学检查、腹腔穿刺检查以及化验室检查等。(2)治疗上，一旦明确“腹膜炎或胆汁性腹膜炎”诊断，立即采取以剖腹探查、腹腔引流为主的综合治疗，效果是良好的。(3)预防方面，胆道手术患者手术前的精心准备、手术前合并症的处理、手术中仔细的操作、手术后的继续治疗以及引流情况的观察等仍然是防止胆道手术后迟发性胆汁性腹膜炎发生必不可少的步骤[3]。

[1]董齐,杜微,李殿,等.胆道术后胆汁性腹膜炎14例分析[J].实用外科杂志,1993,13(3)：377-378.

[2]牟永华,祁生俊.胆道术后胆汁性腹膜炎的诊治[J].肝胆胰外科杂志,1999,11(1)：42-43.

[3]王炳煌.胆囊切除术后胆汁漏的预防和治疗[J].肝胆外科杂志, 1998,6(3)：147-148.

R656.4+1

B

1003—6350（2012）22—074—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.22.028

2012-05-03)

梁天成(1966—)，男，四川省泸州市人，副主任医师，硕士。