经皮穿刺腰椎间盘切吸术的护理进展

2012-04-08张荣芳综述张建华审校

河北医科大学学报 2012年4期

关键词：椎间隙椎间盘无菌

张荣芳（综述），张建华（审校）

（河北省石家庄市第二人民医院手术室，河北石家庄 050051）

经皮穿刺腰椎间盘切吸术的护理进展

张荣芳（综述），张建华（审校）

（河北省石家庄市第二人民医院手术室，河北石家庄 050051）

椎间盘切除术，经皮；脊柱穿刺；护理；综述文献

经皮穿刺腰椎间盘切吸术（percutaneous 1umbar diskectomy，PLD），作为椎间盘突出症的治疗方法之一，20世纪70年代在美国、日本等国家开始研究运用于临床并正式报告，以后在许多西方国家逐步推广运用。我国医学工作者在20世纪80年代后期开始开展此项技术的应用研究，并于20世纪90年代起先后报告应用经验，据报道治疗有效率达76%～98%，其中症状完全消失者达68.0% ～84.6%［1］。该疗法创伤小、康复快、并发症少，近十余年来已广泛地应用于临床。为了从护理角度了解此项技术，本文对PLD的治疗机制及术前、术中、术后护理进行综述。

1 PLD治疗机制

1.1 PLD操作方法［2］：在手术移动式C型臂X线机监视下进行，患者取俯卧位，腹部两侧加软垫，在不增加腹压的情况下，使腰骶部抬高，增加腰椎间隙后侧宽度以利穿刺。在X线透视下定位，选定病变椎间隙平面，在症状偏重侧施术，穿刺点定在后正中线旁开10～14 cm，病变椎间隙水平上。用带芯套管针经皮肤穿刺点沿后侧入路进入椎间盘，待透视证实进针位置准确后，将各级套管依次逐级插入，直至将工作套管插入到位并保留，其余内套管逐一拔出。沿工作套管送入环锯，切割纤维环，切割钳取髓核。连接负压吸引器用生理盐水冲洗吸引，直至无髓核吸出为止。拔出工作套管将创口包扎。

1.2 PLD治疗原理：①减压，切割器在纤维环上钻开小孔后进入椎间盘。切吸出髓核（占髓核的30%～40%），有效地降低椎间盘内压力，减少了突出物的数量，使椎间盘还纳，从而缓解了对神经根的压力与刺激，使症状、体征消失。②阻止了椎间盘突出症的发展，由于PLD吸出部分髓核并在尚未破裂的纤维环上开了小孔，人为地改变了髓核突出的方向，阻止了椎间盘突出症由髓核膨胀型发展为纤维环破裂、髓核疝出型的病理变化过程。

1.3 PLD手术治疗的适应范围：PLD作为一种介入治疗与传统的手术疗法及非手术疗法可以互相补充，而不能相互取代［3］，当腰椎间盘突出症用非手术疗法已不能消除症状、体征时，在纤维环尚未钙化、骨化、破裂、髓核疝出的情况下，PLD治疗是适当的，但如果已出现以上情况则只能后路椎间盘镜或传统手术治疗。

2 术前护理

2.1 PLD患者的心理护理：腰椎间盘突出症患者大多经过牵引、按摩、推拿、针灸、中药、封闭等保守治疗，但疗效甚微，由于长期疼痛的刺激加之到处求医无效，故对治疗信心不足。同时对腰椎间盘手术治疗又十分恐惧，对PLD切吸治疗也很陌生，思想顾虑很大，心理负担重。为此，我们要做好思想工作，同时向患者介绍PLD的手术方法、治疗原理及其优点等，使患者对治疗有初步的了解，解除思想顾虑，消除心理负担，安心接受治疗，这样可以有利于治疗中的配合，增强对手术的耐受力［4］。

2.2 一般护理：①要保证患者的睡眠，必要时给予镇静剂，术前晚肌内注射安定10mg［5］。②测量体温、呼吸、心率、血压，并做好有关药物的过敏试验，了解有无过敏史及禁忌证，结果记录在病历上，为治疗提供参考。③为正确地估计患者对手术的耐受力，术前做好血常规、二便常规、出凝血时间、血沉、尿糖、心电图等检查，以了解是否有禁忌证。

2.3 专科护理：胃肠道护理，常规要求术前不需要禁食，只是术前一餐避免进食产气多的蛋白类食物，以免肠中大量积气，影响透视图像的清晰度［6］。也有文献［7］报道，为增加术前清晰度，要求术前10h禁食，并在术前10h及2h清洁灌肠1次。但这样患者可能会出现术中低血糖，影响手术的耐受力，所以不主张常规执行，在特殊情况要求时可以术前给患者饮高糖饮料或静脉滴注葡萄糖液［8］。

2.4 术前备皮：有报道［4］认为术野皮肤不需剃毛，只需术前1d进行清洁皮肤。但为预防感染并发症，常规要求术区皮肤（范围，上至肩胛骨下角水平线，下至臀裂水平线，两侧过腋中线）进行剃毛备皮，并用肥皂水清洁皮肤，再用温水清洗2次［9］。

2.5 送手术室前的准备：①切吸液配置，用生理盐水500mL加入庆大霉素针32万U，每椎间隙备1～2瓶。②将CT、X线片带进手术室，以便术前皮肤定位，常规术前给安定针10mg肌内注射［10］。③手术应在专门的手术间或X线机治疗室进行，术前2 h作空气紫外线照射消毒，甲醛熏蒸消毒，空气清洁度要求是细菌总数＜200cfu/m3，切忌在开放的X线机房进行，不注重手术无菌环境的保持，术后并发椎间隙感染的机会明显增高，文献报道高达18%［11］。

3 术中的护理配合

3.1 术中体位：协助患者取俯卧位，腹部下垫软垫，胸部尽量贴近床面，使椎间隙扩张，利于进针，同时要指导患者术中翻身法，利于侧位X线透视。

3.2 术中无菌操作要求：①皮肤消毒范围同备皮范围。②X线机头必须使用无菌机头套，以防灰尘落入无菌区。③铺巾，由于手术时需患者翻身配合，为避免翻身污染，可以采用特殊方法，用2m×2m的孔巾铺于患者身上，再用一次性无菌手术贴膜将孔巾固定手术野以防翻身时移位污染，这样患者翻身时孔巾不移动，可有效地保护无菌区［11］。

3.3 手术中的配合：根据手术层次，准确传递器械，特别是无针座套管，用其粗细长短及两端不同，要根据导管的粗细长短级别逐级传递，不可遗漏，若漏递某一级套管，两管之间的间隙过大，很容易损伤神经根［12］。钳取髓核过程，护士要注意妥善保存髓核标本，放髓核的纱布用无菌溶液浸润，以防水分蒸发，如有条件时须及时称质量。另外，注意髓核的性质、颜色及纤维化程度，如有异常报告医生。在切割吸引过程中，要注意吸出物的颜色，各管的通畅，吸引的压力，由于切吸时，各种管较多，这也是较容易污染的环节，所以应将各管用止血钳固定好，避免过多移动造成污染。手术完毕后，拔管前应吸取8万U庆大霉素加生理盐水10mL，通过套管注入，边拔边注入直到将管拔出。切口可以缝合1针并包扎，也可以用碟型胶布，将切口拉紧包扎，利于愈合，效果很好［12］。

4 手术后护理

4.1 术后体位：术毕患者神经压迫症状明显减轻，有作者［13］认为术后患者可以立即下地走动，有些病例甚至可以在门诊应用。但一般认为，术后应用平车将患者推送病房，绝对卧硬板床7d，有利于局部恢复，水肿尽快消退。如有感染倾向必须延长卧床时间，直到症状基本控制。

4.2 病情观察：测量体温、呼吸、心率、血压，每小时1次并记录。保持患者大便通畅，绝对禁止患者下床大便，以防椎间盘再度脱出［14］。大便干燥时应给予缓泻剂。对术后疼痛的观察，应运用所学的知识，区别引起疼痛的原因，若患者腰部剧烈疼痛，伴进行性加重，床上活动受限，甚至由于床板的震动，患者即感到剧烈疼痛（击床试验阳性），多为术后椎间隙感染所致［15］，其为手术易发的感染并发症，据报道发生率为4.2%［16］。若疼痛部位和术前相同，多为术中残留症状。若出现其他部位烧灼样疼痛并呈放射性，可能是由于术中神经根受骚扰所致。若针眼局部肿胀、疼能，并有明显压痛，多为腰大肌血肿所致［17］，所以我们必须根据症状和体征区分疼痛的性质，给予处理。

4.3 功能锻炼：患者术后24 h即可练习直腿抬高运动，早期练习可以减少神经根的粘连［18］。72 h后开始俯卧位腰背肌功能锻炼，因腰背肌维持着人体的姿势，控制着人体的屈伸功能和维持脊椎的稳定性［19］。方法是，患者取俯卧位，双手置于腰部互相握住，头后伸，胸部抬起使之离床，3次/d，活动时间可逐渐增加，以不感到疲乏为宜。1周后开始站立腰背锻炼，方法是，患者站立，双手叉腰，作腰背伸及侧弯运动，动作要缓慢，范围不宜太大，3～4次/d，逐渐增加，切不可操之过急，不宜做腰前屈运动。

5 结论

PLD是手术治疗椎间盘突出症的有效方法之一，重点在于掌握PLD的方法、治疗原理及适应证的理论知识，做好护理配合，对患者进行术前的心理护理，重视患者的术前心理疏导，提高患者对手术前的耐受力。术中严格无菌环境要求及无菌技术操作［20］，对防止椎间隙感染并发症发生尤为重要。术后重点在于患者术后疼痛的观察护理和正确指导患者进行功能锻炼，有助于患者尽快康复。

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［5］刘东华，潘颖，许海霞.经皮穿刺腰椎间盘切吸术治疗腰椎间盘突出症［J］.内蒙古医学杂志，2002，34（6）：512-513.

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［12］丁雅琼.经皮穿刺切吸术治疗腰椎间盘突出症护理［J］.医药论坛杂志，2010，9（31）：781-782.