结肠拖出术在治疗直肠癌患者中的应用及围手术期护理

陈玲 印义琼 文曰 刘春娟

（四川大学华西医院胃肠外科，四川 成 都610041）

直肠癌（rectal cancer）是胃肠道中常见的恶性肿瘤，发病率仅次于胃和食道癌，是大肠癌的常见部位，占65%左右。据最新研究显示［1］，近五年来我国结直肠癌的发病率呈现不断攀升的趋势，并且发病年龄趋于年轻化，40岁以下的年轻人占发病人数的30%，严重威胁着人类健康，其治疗以外科治疗为首选。直肠癌的手术方式有很多，各种手术方式都有相应的适应指征，可根据病情需要及医生的技术而选择。为了减轻术后患者肛门处坠胀感，减少吻合口瘘及感染的发生率，我科室对部分直肠癌患者采用了新的手术方式，即：在切除直肠原发病灶后，保留肛门外括约肌，将患者部分结肠经肛门拖出，并手工缝合于肛门处，术后3周内患者通过结肠拖出部分排便，3周后再行肛门成形术，切除外露的结肠，从而达到保肛，并减少吻合瘘及感染的发生率。这一新的手术方式对护理工作也提出了新的挑战，其围手术期护理特别是术后护理、健康指导，对患者的术后恢复情况及出院后的自护能力有举足轻重的作用。本组24例患者术后均取得了良好疗效，现将围手术期护理介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组24例患者中，男5例，女19例，年龄34～84岁，平均年龄57.79岁，平均住院日11d。其中4例诊断为直肠肛管癌，20例诊断为直肠癌。术前常规行肠镜、全腹增强CT、腹部B超、胸片、肺功能及心电图检查。综合评定患者全身情况可，无明显远处转移或癌肿分期过晚，能够耐受开腹手术及全身麻醉风险，同时患者的肿瘤能达到保留肛门括约肌的条件。

1.2 手术方法 在气管插管全身麻醉下进行，切除患者直肠肿瘤的同时切除患者肛门内括约肌，保留肛门外括约肌，然后将3～7cm结肠经肛门拖出，并手工缝合于肛门处，使外露的部分结肠暂时代替肛门，术后3周内患者通过结肠拖出部分排便。手术后3周，患者再次入院，在局麻下将经肛门拖出的部分结肠切除，行肛门成形术。

1.3 结果 24例患者术后无1例出现吻合出血、吻合口瘘及吻合感染。术后3周，24例患者均在局麻下进行了肛门成形术，成功地保留了肛门。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 肠道准备 良好的肠道准备可保证手术的顺利进行，降低手术后的感染发生及避免因细菌感染而引起吻合口瘘。术前一天患者口服磷酸钠稀释液（PS液），或辉灵口服洗肠液，行全肠道清洗。对年老体弱、心肾功能不全的患者，以及肠梗阻的患者不可选用全肠道清洗［3］。

2.1.2 常规准备 术前交叉配血，做药物敏试、皮肤准备，讲解术前禁食、禁饮、安置胃管的目的。

2.2 术后护理

2.2.1 严密观察生命体征 术后须严密观察24h，行心电监护及血压、脉搏、呼吸和氧饱和度监测至病情平稳，早期注意有无腹腔内出血和消化道出血、休克等并发症。每6h测体温1次，监测体温变化。若发现血压下降、脉搏增快、尿量减少等异常情况，应考虑血容量不足、腹腔内出血的可能，需立即报告医生处理。

2.2.2 引流管护理 术后各引流管的护理十分重要，如：胃管、尿管、腹腔引流管等。妥善固定各引流管，保持引流通畅，观察各引流管引流液的颜色、性状以及量。一般情况下，在患者术后，全麻完全清醒以后，由主管医生拔除胃管。密切观察和记录各引流液的性质和量很重要，注意有无新鲜全血和胃肠液流出，了解有无腹腔出血和吻合口瘘的征象，注意保持腹腔引流管通畅，防止扭曲、受压。腹腔引流液量降至30ml以下，患者无腹胀、腹痛等特殊不适，可考虑拔管。注意观察尿管是否通畅、尿液量及性质、颜色等，安置尿管期间尿管护理，每天两次，即用艾力克消毒液消毒会阴、尿道口及尿管。

2.2.3 体位 术后患者麻醉未清醒予去枕平卧位，头偏向一侧，避免患者呕吐引起误吸。当患者麻醉完全清醒，血压平稳后予斜坡位或者半卧位，以保持腹肌松弛，减少腹壁的张力，减轻伤口疼痛，同时可以使膈肌下降，有利于呼吸。患者病情平稳，一般术后1天可下床活动，有利于循环、呼吸等生理功能的恢复，更有利于术后胃肠功能的恢复，对预防腹胀、肠粘连有很大的作用。由于患者肛门处有3～7cm的结肠拖出部分，患者肛门处会出现异物感，为了减轻患者肛门处不适，应鼓励患者尽量采取左侧卧位或者是右侧卧位，尽量避免端坐位。

2.2.4 伤口的观察 注意观察患者伤口的情况，包括腹部伤口以及肛门处伤口。腹部伤口有少量渗血、渗液时，则需及时进行伤口敷料更换，如果渗血渗液较多，则要立即通知医生做相应的处理。肛门处伤口如果有少量的淡血性液体渗出，属于正常现象，反之如果出现大量暗红色或鲜红色液体渗出，则属于异常现象，需要通知主管医生，及时处理。定时查看患者的腹部体征，观察有无腹部肌紧张，压痛及反跳痛，如果有，要通知医生及时处理。

2.2.5 结肠拖出部分的护理 结肠经肛门拖出和结肠经腹壁造瘘有一些相似之处，但不全完相同。因此，在护理方面我们也要根据不同的情况采取不同的护理方法。要密切观察拖出结肠部分的颜色，水肿及排泄情况。正常的结肠拖出部分的黏膜应该是红润的、有光泽的、有弹性的，其黏膜表面偶尔有淡血性液体渗出。反之，若黏膜的颜色暗红、发紫、发黑，应该考虑拖出的结肠部分缺血坏死，应立即通知医生，做相应的处理。另外，肥胖病人及健壮男性由于括约肌对肠段的压力更大，致拖出肠段发生坏死的可能性大，应着重观察这类病人。本组24例患者中无一例出现结肠拖出部分坏死。一般情况下，术后第1天或第2天，结肠拖出部位的黏膜会有不同程度的水肿，属于正常现象。若黏膜呈粉白色，则表示黏膜有水肿，可用10%的高渗盐水或50%硫酸镁湿敷，保持黏膜的清洁，避免感染。排便后，用温水清洁黏膜，动作轻柔，不得用力过大。

2.2.6 肛周皮肤的观察与护理 由于结肠拖出患者在术后初期，肛门外括约肌对大便的控制很差，患者不能自控，粪便会随时溢出。因此，肛周皮肤容易受到粪便、消化液的刺激，易引起肛周皮肤红、肿、皮疹、甚至是糜烂、化脓等病理改变。所以要注意观察肛门周围皮肤是否清洁干燥，每次排便以后，要用清水清洁黏膜，同时还要清洁肛周皮肤，并擦干周围皮肤，然后涂上复方氧化锌软膏或紫草油保护肛周皮肤，以防粪便、肠液刺激皮肤而引起皮炎。由于患者需观察的部位较特殊，自己护理以及观察不方便，所以，在住院期间，护理人员应教会患者家属如何护理及观察结肠拖出部分的情况。

2.2.7 营养支持 患者术后当天禁食禁饮，予静脉补充电解质、葡萄糖注射液，术后第1天，拔除胃管后，可适量饮水，同时给予静脉补液，术后第2天，可进食半流质饮食，第4天开始进食流质饮食，术后第5天可进食软食。患者进食期间要做到循序渐进，少量多餐。饮食以清淡易消化，富含营养饮食为主。2.3 出院指导 患者出院时应做到以下几点：（1）保持愉快的心情，适量活动；（2）饮食方面要少量多餐，避免进食刺激性食物；（3）做好结肠拖出部分及肛周皮肤的观察和护理，发现异常情况及时就医；（4）保持舒适体位，尽量采用侧卧位，避免端坐位。

3 小结

结肠拖出运用于直肠癌根治术中，是一种新型的手术方式，该手术方式减少了患者术后肛门处的坠胀感及疼痛，同时也降低了术后患者吻合口瘘及感染的几率。一种新型的手术方式产生，同时也需要护理方面出现有针对性新举措来配合。在本组24例患者中，无一例出现术后吻合瘘及感染，术后均取得了良好疗效，由此可见，患者围手术期护理是患者取得良好疗效的保障。但是本组纳入的患者例数并不多，如何最大限度的帮助患者取得良好疗效，有待在今后的临床工作中进一步讨论和研究。

［1］Zhang YL，Zhang ZS，Wu BP，et al.Early diagnosis for colorectal cancer in China［J］.World J Gastroenterol，2002，8：21-25.

［2］彭建，张阳德，李年丰.老年人大肠癌手术治疗［J］.中国现代医学杂志，2002，23（12）：63.

［3］陈显春.结肠造口患者行清洁灌肠方法探讨［J］.重庆医学，2004，33（11）：1753.