集束化干预在护理中的应用研究进展

张岚 宋婷婷 戴世英 张丽 李秀梅 芮子荣 顾媛媛

（1.北京军区总医院护理部，北京100700；2.山西医科大学，山西 太 原030012）

集束化干预（Bundles of Care）是指集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理某种难治的临床疾患［1］。它是由美国健康研究所（the institute for healthcare improvement，IHI）首先提出的，其目的在于帮助医务人员为患者提供尽可能优化的医疗护理服务［2］。“集束化护理”（Cluster Based Care）理念的形成是将循证文化引入床边管理并为重症患者普遍存在的某种疾病创造最佳的实践指南［3］。其概念是指针对某一类或某一例患者实施的一组护理干预措施，该组措施中的每个元素都经临床证实能改善患者结局［4］。近年来，国内一些学者也探索性地将“集束化”理念应用于临床实践中［5］。此理念首先作为预防呼吸机相关肺炎的发生被引入护理领域［6］。然而，在国外集束化干预的应用已渐趋普遍，但在国内尚处于探索阶段［5］。现将集束化干预在护理领域的应用研究进展综述如下。

1 集束化干预在呼吸系统的应用

1.1 机械通气患者的集束化护理

1.1.1 预防呼吸机相关性肺炎的集束化护理 呼吸机相关性肺炎是实施人工机械通气时常见的严重并发症，也是影响机械通气预后的重要因素之一［7］。国内文献报道，呼吸机相关性肺炎的发病率为43.1%，死亡率达51.6%［8］。采取行之有效的护理措施能降低呼吸机相关性肺炎的发病率及死亡率［7］。以循征医学为指导，将一系列预防呼吸机相关性肺炎的护理措施集合在一起，其中主要包括：体位护理、呼吸道护理、口咽部护理、无菌操作及手部卫生、适当使用镇静剂及避免使用质子泵抑制剂、深静脉血栓的预防、病房管理、尽早脱机。通过采取集束化护理措施，呼吸机相关性肺炎的发生率显著下降，且撤机天数明显缩短［9－10］。因此，预防呼吸机相关性肺炎的集束化护理作为主动的预防措施，更有针对性，真正实现了集束化理念对呼吸机相关性肺炎的预防功能［11］。

1.1.2 预防患者鼻饲液返流和误吸的集束化护理在机械通气治疗中，实施有效的肠内营养是降低感染发生率的重要措施。返流和误吸又是肠内营养常见的最危险的并发症，据报道［12］，鼻饲引起吸入性肺炎的发生率为10%～43%。一旦发生误吸，引起吸入性肺炎，反而加重了患者病情。采取集束化护理进行干预，能有效预防鼻饲液的返流及误吸。

国内学者研究表明：预防患者鼻饲液返流和误吸的集束化护理主要集中在胃管留置的操作、肠内营养的实施以及人工气道的护理［13］。因此，集束化护理是一种具有目的性、积极性干预的预防措施，从而真正有效预防鼻饲液返流和误吸的发生［12］。

1.1.3 急性有机磷中毒致呼吸衰竭患者的集束化护理 急性有机磷中毒致呼吸衰竭患者的集束化护理措施除常规病情观察及一般护理外，主要集中在气道护理、导管护理、心理护理及制定撤机方案［14－15］。因此，对急性有机磷中毒致呼吸衰竭患者的规范化、目标性的集束化护理，能够有效改善急性有机磷中毒致呼吸衰竭患者的预后。

1.2 未采用机械通气患者的集束化护理 未采用机械通气患者的集束化护理主要集中在经口气管插管的护理。建立和保持通畅的气道是抢救危重患者的重要环节，经口气管插管是保持呼吸道通畅的重要措施［16］。采取有效的经口气管插管集束化护理措施，能够获得显著效果［15］。有国内学者指出，经口气管插管的集束化护理措施主要有：抬高头部、严格执行洗手制度、口鼻咽部的护理气道湿化、及早拔管和防止意外拔管、设立沟通时间段以及病房管理［16］。因此，李爱萍等［15］研究表明，通过对经口气管插管的集束化护理，能够有效降低肺部感染的发生率。

2 集束化干预在循环系统的应用

2.1 中心静脉置管患者的集束化护理 中心静脉置管在临床运用已日趋广泛，然而，由其引起的中心静脉导管相关性血流感染也成为临床最主要和最常见的并发症之一，其发病率已达到5%～30%，感染患者中病死率为12%～25%［17］。国内学者将中心静脉置管患者的集束化护理措施归纳为：保持穿刺时最大无菌屏障、手卫生、消毒皮肤、导管的固定及更换、辅料的选择以及抗生素的使用，有效降低了中心静脉导管相关性血流感染的发生率［18］。

2.2 股静脉置管患者的集束化护理 股静脉置管术是ICU重要的治疗手段，便于患者抢救用药、治疗及赢得抢救时间，但同时也会引发诸如血管受损、血栓形成及血行感染等并发症。因此，有必要采取预防措施，减少并发症的发生。股静脉置管患者有效的集束化护理措施包括：手部卫生、穿刺导管时提供最大无菌屏障、使用碘酒和酒精消毒、导管的保留、穿刺侧肢体活动情况、密切观察不良反应［19－20］，使深静脉置管感染率明显降低，从而显著提高患者的治疗成效，同时降低住院日，减少住院费用。

2.3 桡动脉监测患者的集束化护理 桡动脉是有创动脉压监测最常用的穿刺部位，经桡动脉穿刺有利于及时发现危重患者血压的瞬间变化，因此，加强穿刺置管的护理及管理至关重要［21］。陆翠玲等［22］对高龄骨科患者桡动脉压力监测采取集束化护理，主要措施有：穿刺前尺动脉侧肢循环的检查、穿刺中病情的严密观察、穿刺后敷料的固定及有效的体位，提高了高龄骨科患者桡动脉置管的成功率，降低了并发症的发生率，有利于病情的观察。

3 集束化干预在其他方面的应用

3.1 卒中相关性肺炎患者的集束化护理 卒中相关性肺炎是指临床确诊的急性卒中患者出现发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状，根据特定诊断程序而确诊的肺炎，是卒中患者病情恶化和死亡的主要原因之一。卒中相关性肺炎患者的正确防治，对于降低卒中患者的病死率具有重要意义［23］。预防卒中相关性肺炎的集束化护理措施包括：预防误吸的护理、促进排痰的护理以及加强口腔的护理，通过集束化护理，有效地降低了卒中相关性肺炎的发生率，改善了患者的预后。

3.2 脓毒症患者的集束化护理 脓毒血症是感染引起的全身炎症反应综合征，当合并器官功能障碍时称严重脓毒血症。肺脏是脓毒症时最易受损伤的靶器官，常需要机械辅助通气治疗，但随着使用呼吸机时间的延长，相关并发症也随之出现，因此，应采取有效的护理措施使患者尽早脱机［24］。李杏崧等［25］对严重脓毒症者进行集束化护理，除常规护理措施外，主要集中在专科护士及护士长对患者全面系统的评估、制定具体可行的护理措施以及监督临床护士的落实情况。并指出：集束化护理能使脓毒症患者尽早脱机，提高护理质量。

4 小结

“集束化护理”措施的实施将刚性的概念及指南转化为具体临床实践，以确保最佳政策的实施［5］，在改善患者预后及医疗服务质量的同时，还带动了整个学科乃至医疗事业的发展。但我国对集束化干预的应用起步较晚，且目前的研究较为集中于感染预防与控制领域，仍有很多尚未解决的问题及尚未涉及的领域。集束化干预在护理领域的推广和发展中，可以结合我国当前已实施的集束化护理措施及实践经验，以循征理念为指导，通过护士、医生、其他医疗人员及管理人员的通力合作，深入研究，更加透彻地理解集束化护理的内涵，挖掘其价值，使该理念更有效地应用于更广的领域。将理念转化为实践是一个突破，但需要通过评价验证其有效性，因此，在集束化干预广泛实施的同时，必须建立科学、可行的评价指标，以期提高措施执行的依从性及操作规程的统一性。相信随着护理管理者及临床护理工作者的重视，集束化干预在护理领域将有更加广阔、更加深入的应用，这必将给临床护理事业带来重大变革。

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