急诊床边食道心房调搏术治疗PSVT的护理

2012-04-08张文侠翁丽红林碎钗周国花曹云云

护士进修杂志 2012年22期

张文侠翁丽红林碎钗周国花曹云云

（温州医学院附属第一医院急诊科，浙江温州325000）

阵发性室上性心动过速（Paroxysmal supra ventricular tachycardia，PSVT）是急诊科常见的心律失常，简称室上速，是指室上性期前收缩连续发生3次或以上，起源于希氏束分叉以上部位的心动过速，多见于无器质性心脏病患者，具有突发突止的特点［1］。患者起病突然，常出现发作性心悸、头昏、胸痛等症状，严重者可出现心力衰竭或心源性休克，甚至猝死，需尽快复律。食道心房调搏术是治疗PSVT一种快速有效的方法。有文献报道，食管心房调搏对折返引起的PSVT有效率高达100%［2］。对于心力衰竭、休克等不宜使用药物治疗的PSVT，也可用食道心房调搏术，术中可同时进行电生理监测，准确判断折返类型，为以后的用药提供依据。2007年1月～2011年12月我科采用床边食管心房调搏术成功治疗32例急诊PSVT患者，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组患者32例，男20例，女12例，年龄22～65岁，平均40.5岁，病史1d～10年，结合床边心电图检查确诊为PSVT。患者入院时表现为心悸、胸闷、乏力、出汗等。32例中表现为发作性心悸27例，心悸伴头晕、晕厥2例，心绞痛1例，血压下降2例。20例患者为首次发作PSVT。32例患者均通过压迫眼球、按摩颈动脉窦、刺激咽部无效后立即经TEAP采用超速抑制终止发作，刺激电压20～25V，一次未成功者，隔数秒或数十秒再重复。32例患者均能有效终止。本组有4例PSVT经心内电生理证实并成功消融。

1.2 方法

1.2.1 物品准备本组患者均准备心电监护仪，吸氧装置，常规吸氧。准备DF-5A型心脏电生理刺激仪（苏州市东方电子仪器厂生产）一台，已消毒食道电极一条，石蜡油、纱布、胶布、治疗盘，以及电动吸引器、心脏除颤器、微泵、西地兰、肾上腺素、利多卡因等必要的抢救设备和药品。操作前检查心脏刺激仪、记录器、导管电极的性能以及各连接线是否完好。

1.2.2 治疗方法首先记录患者12导联心电图，然后取消毒后的食管电极导管，用液体石蜡润滑病人的鼻孔和食管电极前端，术者用纱布持导管从鼻孔慢慢插入，当电极到达咽部时嘱患者做吞咽动作，当患者吞咽时迅速将电极导管送人食管。记录到的P波为先正后负的双向波时确定好位置，将食道电极导管用胶布固定在鼻翼上，将食道电极连与心脏电生理刺激仪病后以20～25V输出电压发放脉冲。

2 急救护理

2.1 术前护理患者心悸发作时会有频死感，尤其是急诊患者流量大、不良刺激多，进入抢救室就意味着病情危重。患者同时面临疾病痛苦的折磨和对疾病的预后不了解，因此，心理上承受着很大压力，从而产生恐惧、焦虑、紧张不安。这些负面情绪会使患者心率加快、血压升高，从而更加重病情，不利于预后。操作前应根据病人的职业、年龄、文化程度等不同情况给予心理安慰，一定要向患者及其家属讲解病情和治疗方案，并说明操作的目的及注意事项，解释整个操作过程与感觉，减轻患者及其家属的恐惧心理。告知患者从插管到终止仅需10min左右，成功率为90%～100%［3］，以消除病人顾虑，取得患者配合，使电极顺利插入食管。

2.2 术中减轻插管刺激操作前检查导管是否完整、光滑、有无扭曲。经鼻腔插入食管电极的长度根据患者的身高估计，一般为32～40cm。插食管电极导管时应做到快、准、轻，这样做一方面可以赢得抢救时问，另一方面可以减轻患者痛苦。插电极时遇到阻力不要强行用力，可退回，调整角度后再往前送，如患者出现呛咳、呼吸困难等误入气管的表现，应将食道电极拔出后重插。病人在插管时病情允许尽量取坐位，少取卧位，因卧位时，咽部通道较窄，导管不易插入。嘱患者颈部适当向前弯曲，让下颌尽量贴近胸部，这样可使气道变窄，减少导管误入气管的几率，减轻呛咳。对于不配合做吞咽动作的患者，可以在插管时向口腔内注入5～10ml温开水，随着患者吞咽温开水动作插入食道电极。本组患者在插电极导管时有不同程度恶心，未予特殊处理，5例患者情绪紧张导致插管困难，均予采取向口腔内注入5～10ml温开水后顺利插管定位。PSVT为急症，患者来急诊就诊时能提供病史资料很少，插食道电极前需注意有无食管炎、食管肿瘤、胃及食管手术后、严重静脉曲张等，以防插电极导管时引起出血。

2.3 选择合适的起搏频率和刺激电压减轻对患者刺激一般起搏电压为20V，电压越低，对病人刺激小。起始刺激频率为大于自身频率20次/min。当一次调搏无效时，除再次确定电极是否处于最佳位置外，让病员吞少量水，使导管接触良好，增加超速刺激频率10次/min以上，重复以上步骤。若增加刺激频率至大于自身频率50次/min时尚未终止者，对患者发放6～10个猝发激动（发出频率200～300次/min），PSVT未终止者可将输出电压调至25V重复几次。本组3例患者采取上述方法后，转复无效，将起搏电压由20V调至25V重复1～2次后转复为窦性心律，患者在刺激过程中出现了不同程度胸骨后疼痛，疼痛发作时采取分散注意力措施，转复后疼痛感消失。其余患者刺激时胸部有能耐受的烧灼感，未予特殊处理。

2.4 不良反应观察护理食道调搏可终止心动过速，但也可诱发心动过速，甚至室颤等致命性心律失常，术中及术后要密切心电监护，常规吸氧。本组患者中发生严重不良反应1例，心电图为房颤，观察30min房颤未终止，微泵静脉注射西地兰后终止。2例患者心律恢复前出现短暂心律失常，1例患者刺激终止后为短阵房颤持续2s。另一例病窦患者出现大于2s的窦性停搏长间歇，予食管调搏紧急起搏后恢复窦性心律，避免了意外发生。

2.5 用药护理术中或者术后使用西地兰、肾上腺素、利多卡因抢救药品时，要采用微量泵推注，尽量不予以人工推注，人工推注药物不易控制药物浓度，易发生心药源性律失常。本组病例中1例术中发生房颤，予生理盐水20ml加西地兰0.2mg以120ml/h的速度微泵推注，10min后恢复窦性心律。