经皮肾交感神经去神经化治疗难治性高血压的护理

李爱新

（天津市第一中心医院心血管内科，天津300142）

高血压病是危害人类健康的常见疾病，是影响中老年人生活质量，致残、致死的主要因素。尽管已有许多药物治疗方案，但大部分患者药物治疗性差，且有部分高血压患者经改变生活方式，一种或联合多种降压药物治疗对血压降低均无效的难治性高血压，长期血压控制不良容易引起心脑肾等脏器的损害，造成严重并发症，极大的威胁着人们的生命。因此，高血压病亟待药物以外的新型治疗方法来解决。采用射频消融去除支配肾脏的交感神经，可显著降低难治性高血压。该方法将使药物治疗无效的难治性高血压患者受益。该项介入治疗方法是近50年来高血压治疗最重要的进展之一，我们采取经皮肾交感神经去神经化治疗20例难治性高血压患者，取得满意效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2011年7月～2012年4月，我院实施经皮肾交感神经去神经化治疗难治性高血压介入治疗20例，男性9例，女性11例，合并心衰2例，合并糖尿病6例，发现高血压10～30年，平时血压160～280/90～190mmHg，服用含利尿剂在内的3种以上降压药难以控制需要住院静脉应用扩血管药物降压，排除继发性高血压病。采用局麻经肱动脉或股动脉入路经皮肾交感神经去神经化介入治疗难治性高血压，国内首创，降压效果明显，术后无并发症，无狭窄部位出，血肿，无肾动脉夹层发生。术后平均降压43.20/21.60mmHg，最大下降幅度113/30mmHg。

1.2 高血压与肾脏交感神经的关系 高血压病是外周阻力持续增高导致血压升高的疾病。神经调节是血压调节的一个重要方面。其中交感神经系统的激活与高血压有着密切的关系［1］。在高血压病的发生、发展机制中，肾脏交感神经活动增强使血压升高，对肾素释放的抑制减弱，肾素分泌增多，肾素－血管紧张素－醛固酮系统还活性增强，进一步促进高血压的发展。再者，交感神经系统通过感知血压和血容量的变化，作用于肾脏调节钠的排泄，交感神经系统通过改变心脏输出量、外周血管阻力及肾功能在血压的控制起着重要的作用。降低交感神经兴奋程度有助于降低血压、延缓高血压的进程。肾脏均占有重要地位，高血压长期引起肾脏损害，而肾脏损害进一步促进血压的增高。肾脏交感神经活性的增高在难治性高血压中发挥着重要的作用。首先交感神经活动增强，使得肾脏小动脉收缩，血压升高，肾脏血流量减少，进一步升高血压。传出神经位于肾动脉内或比邻肾动脉壁，这种解剖关系便于通过经皮腔穿刺法对肾动脉进行去神经治疗。

1.3 肾动脉射频消融原理 经过导管电极对肾脏动脉外膜交感神经施加能量使之变性，毁损。射频电流是一种频率范围在300kHz～30mHz，8～12W的高频电流。射频电流能量主要是利用其热效应。射频电流流经电极－肾动脉内膜界面时，电极－组织界面的阻抗产生电阻热，温度上升，可达40～60℃，热能透过肾动脉内膜、中膜、外膜而阻断肾交感神经，从而抑制交感神经活性，降低血压。

1.4 手术方法 在局部麻醉下穿刺右肱动脉或右股动脉穿刺，行双侧肾动脉造影，将射频导管（Celsius，强生医疗器材有限公司，美国）大头送至肾动脉远段，由远至近螺旋形点状消融4～6个点，每次8～12W消融2min，在消融期间，监测导管尖端温度和阻抗，消融过程中温度波动于45～60℃。退出消融导管送至另一侧肾动脉近段，行对侧肾动脉点状消融。平均手术时间60min。

2 护理

2.1 术前护理 由于射频消融经皮肾去交感神经化治疗难治性高血压治疗，是高血压治疗的一项新技术。国内行该项介入手术的患者较少，患者及家属思想负担重，心理压力大。因此，给予患者及家属充分的考虑时间，护理人员讲述成功案例，介绍主管医生的前期充分的动物实验基础。另外，口服降压药效果不理想，生活质量降低，身心疲惫，迫切希望一种新型治疗方法解除病患。经过充分的考量，患者及家属都积极配合介入治疗，完善相关化验检查室检查，并排除继发性高血压的可能。术前继续服用多种联合降压药，术前1d常规备皮，当天建立静脉通路，留置套管针，做碘过敏试验，术前给予异丙嗪50mg肌肉注射镇静。术前继续服用多种以降压药以控制血压。

2.2 术中配合 患者平卧位，根据患者肱动脉和股动脉情况，选择最佳介入路径。由于局部麻醉，患者始终头脑清醒，因此，护士应陪伴在身边，减少恐惧心理。耐心倾听患者主诉。在肾动脉射频消融释放出热能时，患者可有双侧腹部隐痛，不可耐受者遵医嘱给予芬太尼或吗啡静脉注射，以减轻疼痛。术中给予心电血压监护，在介入治疗过程中不同患者的血压有不同程度的下降，密切观察血压变化并记录。

2.3 术后护理

2.3.1 一般护理 术后卧床休息，立即行心电及血压监护，严密监测患者生命体征变化并记录。由于术后患者迫切希望血压下降，往往精神紧张，时刻密切注意血压变化，反而影响睡眠及休息，影响介入治疗效果。护理人员应主动配合医生做好心理护理，分散患者注意力，放松精神利于血压下降。

2.3.2 伤口的护理 术后卧床休息，经右上肱动脉入径介入者，术后给予弹力绷带加压包扎固定4～6h，禁止做上臂旋转及上臂和下臂剧烈弯曲动作，并观察穿刺处有无出血、血肿、上肢有无疼痛、肿胀、活动功能障碍，如有异常及时通知医生。经右下肢股动脉入路介入者，术后给予血管缝合器缝合穿刺点，无菌纱布覆盖，右下肢制动6～8h，观察足背动脉搏动情况，皮肤温度是否正常。嘱患者做术侧下肢腕关节活动，及足背勾、绷动作。防止下肢动脉及静脉血栓发生。24h后下床活动。

2.3.3 预防造影剂造成肾功能损害 造影术后对比剂肾病常发生于造影后24～72h，充分水化治疗是最简单、最经典、也是被证实行之有效的预防对比剂肾病的方法。它不仅可以迅速补充血容量，减少对比剂引起的渗透性利尿，减轻肾脏缺血，还可以直接减轻对比剂对肾小管细胞的毒性。水化的方法可以是静脉补液，也可以是口服补液。静脉补液的方式为根据患者心功能，24h补液量2 000～3 000ml。口服补液一般是由护理人员鼓励患者在介入治疗后4h内饮水量不少于800ml，促进对比剂排泄。水化治疗因补液量大，对原有心脏疾病的病人，有诱发心衰的可能，所以要加强护理巡视，严密观察病人的生命体征。严密观察并准确记录每小时尿量及24h出入量，及时留取血尿标本，动态观察肾功能的变化。

2.3.4 监督患者服药的依从性 介入治疗后患者血压都有不同程度的下降，部分患者盲目认为介入治疗后口服降压药可以停止服用，护理人员应及时指导患者遵医嘱调整降压药物，告诫患者不可随意减药，停药。防止高血压复发，造成身体的损害。根据不同患者血压下降的情况，遵医嘱减少降压药物的种类和数量。随着术后血压的变化，以最少的药量达到控制血压的目的。

2.4 出院随访 由于采用射频消融经皮肾交感神经去神经化治疗难治性高血压是高血压治疗的突破性进展，是新生事物，近期介入治疗效果得到肯定，远期效果尚未得到证实，因此，连续跟踪血压变化，肾功能变化，心功能变化，对全身交感神经的影响及降压药物的递减程度对血压维持的影响，都需要时间的检验，出院后的随访观察是非常必要的。

［1］Grassi G，Arenare F，Pieruzzi F.et al.Sympathetic activation in cardiovascular and renal disease［J］.J Nephrol，2009，22（2）：190-195.