高龄中重度肺功能减退行冠状动脉搭桥患者的围手术期护理

黄燕 甄长萍 陈茜

（第二军医大学长海医院胸心外科，上海200433）

冠状动脉硬化性心脏病是中老年人的常见疾病。冠状动脉搭桥是冠心病治疗的三大治疗方法之一；随着胸心外科的发展，我国越来越多病人接受冠状动脉搭桥（CABG）手术。但不少高龄患者本身合并肺功能损害，术后易并发呼吸衰竭，做好高龄冠状动脉搭桥患者围手术期护理，对于减少术后并发症至关重要。现将我院胸心外科2009年1月～2011年12月102例中度以上肺功能减退的70以上高龄患者冠状动脉搭桥围手术期的护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者102例，男91例，女11例；年龄70～83岁，平均76.5岁，其中有吸烟史82例。肺功能中度减退79例（肺活量占预计值的比例VC%为50%～69%，1s用力呼气肺活量占用力肺活量的百分率（FEV 1%）为40%～59%，1s用力呼气肺活量（FEV1）1.0～1.79L；肺功能重度减退23例（VC%＜50%，FEV1%＜40%）［1］。术前合并慢性支气管炎33例，其中慢性支气管炎伴肺气肿18例；支气管哮喘8例；高血压病52例；食管癌根治术后10年1例；术前合并糖尿病22例。90例均在全麻体外循环下手术，其中行CABG术87例，行CABG加右肺癌根治术1例，行CABG加升主动脉成形加主动脉瓣置换术1例，行CABG加二尖瓣成形术1例；12例在全麻不停跳非体外循环下手术，行非体外循环冠状动脉搭桥术（OPCAB）。

1.2 结果 所有患者中，术后出现肺部严重并发症6例，并发症发生率5.88%（6/102），其中1例因并发肺部感染于术后第4天行气管切开，1个月后顺利脱机；2例拔管后并发支气管哮喘再次插管，3d后顺利拔管；3例出现肺不张，经治疗后治愈。102例均痊愈出院。

2 护理

2.1 术前护理 （1）所有吸烟患者均需要戒烟2周以上，入院后给予吸氧2次/d，每次2h，增加氧储备；（2）术前3d教会患者正确深呼吸和有效咳嗽的方法，每日早、中、晚3次练习。深呼吸的方法：患者取仰卧位或半坐卧位，双膝轻轻弯曲，使腹肌松弛，深吸气时，腹部膨隆后憋气2s，然后缩唇慢慢呼气至腹部凹陷，吸呼时间比为1∶2。有效咳嗽的方法：先做深呼吸2次后，再做深而慢的吸气稍憋气2s（这时声带关闭，膈肌抬高，增强胸内压），然后放松喉部肌肉张口伸舌连续咳嗽2、3声。对以上方法不易掌握的患者，可以采用吹气球的方法进行呼吸功能锻炼。对合并慢性支气管炎、肺气肿或肺部感染的患者，按医嘱给与解痉抗感染，如痰液黏稠，不易咳出者，给予氧气驱动雾化吸入：布地奈德混悬液3mg，特布他林注射液0.5mg加生理盐水5ml氧气驱动雾化吸入，3次/d；（3）部分哮喘患者给予平喘吸入局部治疗。

2.2 术后护理

2.2.1 呼吸道的护理 老年患者心血管手术后肺功能受损直接影响患者术后整体康复及预后。术中体外循环、术后疼痛、麻醉、肺及胸廓顺应性减低也直接影响患者肺功能。70岁以上老年患者肺功能和顺应性有一定程度下降，术前多合并慢性阻塞性肺疾病，开胸手术后因疼痛等原因胸部呼吸动度降低，导致限制性通气障碍，肺功能的恢复期延长，术后应特别注意预防肺部并发症。因此 ，术后早期加强呼吸道的管理尤为重要。术后患者均带气管插管入胸外ICU，呼吸机辅助通气，根据患者体重正确设置呼吸机参数。依病情和血气分析结果调整呼吸机各参数。维持血氧饱和度在90%以上，经常听诊肺呼吸音，了解肺的顺应性。保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，对于痰液较粘稠难以吸出时，可给予呼吸机雾化吸入。待患者清醒，肌力恢复，循环稳定，血气分析结果正常，可给予呼吸过渡停机拔管。拔管后及时给予鼻导管或面罩吸氧2～3L/min，血氧饱和度低者，给予双吸氧（鼻导管加面罩吸氧），4L/min～6L/min。定时协助患者取坐位，轻扣患者背部振动痰液，鼓励患者早期咳嗽排痰，早期下床活动，按时行深呼吸，有利于肺部的扩张，预防肺部并发症的发生。我们的做法是：术后第1天病情平稳即指导患者进行抬臀、翻身或肩臂活动等；术后第2天鼓励和协助患者床边活动，活动时应注意观察患者病情变化，若出现头晕、心慌、气急、出冷汗、面色苍白等情况，应立即停止活动，卧床休息，监测生命体征，做好相关处理。术后当日予静脉滴注盐酸氨溴索注射液300mg加生理盐水100ml，2次/d，并予盐酸氨溴索注射液30mg加特布他林注射液0.5mg加生理盐水5ml氧气驱动雾化吸入，3次/d。雾化后即协助患者进行叩背咳痰。对于痰液较多且无法咳出者，及时给予纤维支气管镜吸痰。本组患者99例均于术后48h内顺利拔管；1例因并发肺部感染于术后第4天行气管切开，1个月后顺利脱机；2例拔管后并发支气管哮喘再次插管3d后顺利拔管。3例出现肺不张，我们立即给予处理：（1）持续面罩式氧气驱动雾化吸入，每2h进行一次拍背、咳痰；（2）每 日2次，每次2～3h下床活动或坐位。坐位时使膈肌下降，增大胸廓容积，有利于气体交换；（3）指导病人深呼吸和反复用力吹气球，使肺叶重新膨胀；（4）痰多黏稠无力咳出、肺部听诊有明显痰鸣音、血氧饱和度＜90%时，给予经鼻气管内吸痰。经过我们的护理3例病人均未行二次插管，肺不张治愈。

2.2.2 加强口腔护理 随着年龄的增长，老年人的免疫力逐步下降，口腔的自净能力也随之减弱。调查发现［1］，大多数老年人患肺炎，与口腔内的细菌进入气管有关，引起肺炎的病菌与口腔内的细菌基本相同。因此，术后早期加强老年病人的口腔护理是防止肺部并发症的重要措施之一。护理方法：（1）气管插管大于12h，由两人配合操作用洗必泰行口腔护理1次2～6h；（2）气管插管拔出后，早晚各一次刷牙，饭后漱口水进行彻底漱口，必要时行口腔护理。

2.2.3 术侧下肢的护理 CABG术常规使用大隐静脉、乳内动脉或桡动脉作旁路移植材料，尤其是对高龄CABG术后更应加强患肢护理。术后用弹力绷带自下而上均匀加压包扎术侧肢体，可抵消腿部组织增加的静脉压，以降低静脉压而促进静脉血回流，观察足背动脉搏动和肢体温度、颜色血运状况，每4h按摩患肢1次，改善局部组织血供，促进侧支静脉回流。指导患者及早床上主动或被动运动，鼓励患者早期下床活动，以加快静脉血流速度减轻水肿，预防深静脉栓塞。

2.2.4 疼痛的护理 CABG手术伤口创面大，术后因疼痛等原因胸部呼吸动度降低，导致限制性通气障碍，肺功能的恢复期延长。因此，在鼓励患者咳嗽时协助其采取舒适的卧位，用手轻轻按住胸部协助其咳嗽，对于过胖或过瘦的老年病人可使用胸带固定，既可以减轻患者的疼痛感，又可使老年病人放心、大胆地用力咳嗽。术后常规予以静脉PCA泵持续使用24～72h。给予规范的疼痛宣教，定时评估疼痛程度（采用长海痛尺评分法），疼痛程度在4分以下时，可以采用分散注意力的方法，减轻患者对疼痛的反应，当患者的疼痛程度达到3分以上时，我们应采取更为有效的镇痛措施。

3 小结

冠心病是一种典型的老年性疾病，CABG术能有效改善心肌供血。而老年患者极易并发呼吸功能不全，患者因术后气管插管，呼吸道分泌物增多，呼吸道和肺顺应性降低，黏膜纤毛细胞的清除功能下降，使呼吸道分泌物排出困难，更易发生肺部感染、肺不张等并发症。故针对合并呼吸功能不全的老年冠状动脉搭桥患者应紧密围绕呼吸道管理进行有针对性的护理治疗。总之，高龄冠状动脉搭桥患者由于多脏器的生理功能减退，呼吸功能降低，机体代谢和适应机制的改变，术后并发症发生率较高。针对此类患者在围术期进行积极有效护理干预，严密呼吸系统的监测和管理，可以有效减少术后并发症的发生，促进患者的早日康复。

［1］金海，陈和忠，邹良建，等.高龄食管癌的围手术期处理［J］.肿瘤学杂志，2007，27（8）：669-671.