成人CroweⅣ型髋关节发育不良行全髋关节置换术后并发症的预防及康复护理

梅迎雪 王翠萍 牛东生

（宁夏回族自治区人民医院护理部，宁夏 银 川750021）

成人CroweⅣ型髋关节脱位是先天性髋关节发育不良（Developmental dysplasiahip，DDH）中最严重的一种类型，主要表现为股骨头完全脱位、下肢明显短缩、髋臼及股骨上段发育严重不良，成年后可因假臼的骨性关节炎而伴随严重的疼痛及关节功能丧失，多需行人工全髋关节置换术（Total hip arthroplasty THR［1］。但由于髋臼关节严重畸形导致手术难度大，如将假体重建于真臼位置，因肢体延长较多，可发生坐骨神经或股神经损伤等并发症。早期、规范的康复训练是有效减少并发症、保证手术效果的重要环节。我院采用全髋关节置换治疗成人CroweⅣ型髋关节发育不良患者26例（32髋），效果满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2009年1月～2011年6月采用非骨水泥性全髋关节置换治疗成人CroweⅣ型髋关节发育不良患者26例（32髋）。其中女性20例26髋，男性6例6髋，平均年龄42.4岁（30～57岁）。所有患者均合并骨性关节炎，伴有严重髋关节疼痛、跛形等症状，根据Crowe分型标准，股骨头脱位距离超过骨盆高度的20%的被界定为CroweⅣ型［2］。双髋关节病变者，均分期进行置换。

1.2 术前评估 入院后通过体格检查和肌电图评估神经功能、测量双下肢长度、评价行走步态。采用Harris评分评定髋关节功能、根据Lovett肌力分级标准评定外展肌肌力。同时了解患者有无高血压、糖尿病、全身或局部感染灶等合并症；是否吸烟及饮酒。本组患者术前股骨上移4.5～7.3cm；Harris评分平均40分。

1.3 治疗方法 本组患者均选用小号生物型假体，采用改良Hardinge手术入路，尽量切除关节囊，截去脱位的股骨头后，松解假臼周围的挛缩纤维组织、髂腰肌、股直肌等，患肢延长2.8～6.5cm。手术缝合皮肤后即暂时夹闭引流管，切口部予以多头腹带加压包扎，2～3h后开放引流管自然引流，48～72h拔管，拔除引流管时常规行引流管末段细菌培养加药敏实验。围手术期预防性使用抗生素及抗凝治疗，预防感染及下肢深静脉血栓（Deep venous thrombosis DVT）的发生。术后7d、14d复查下肢血管彩超，明确有无DVT发生。

1.4 结果 本组患者中18例得到随访，随访时间6个月～3年，平均2.1年。术后6个月Harris评分为76～87分，平均81分。全部病例伤口均一期愈合，无感染发生，1例出现坐骨神经损伤，保守治疗6个月后恢复。另1例发生髋关节脱位外，其余病例均未出现严重并发症。

2 并发症的预防及康复护理

2.1 髋关节脱位

2.1.1 臀中肌肌力训练［3］入院当天起即开始进行此项训练，并作为所有患者肌力康复的基本手段。方法1：取健侧侧卧位，患肢在上方，主动或由他人辅助外展患侧髋关节并保持5～10s后内收复位，如此反复。方法2：取仰卧位，下肢伸直，主动做患肢的外展、内收运动。鼓励患者尽量主动进行训练。

2.1.2 正确搬运 自手术车搬运患者至床上时，至少有4人参与，有专门的医护人员平托住患侧髋部和下肢，使患肢始终保持外展中立位。

2.1.3 正确体位 卧床期间，患脚穿中立鞋，两腿之间应放一梯形外展枕，术后1周之内保持患肢30°～45°屈髋屈膝、15°外展体位，防止患肢内旋，使前血管、坐骨神经处于松弛状态。

2.1.4 翻身方法 向健侧卧位，禁止患侧卧位。翻身时需由护士协助进行，一手扶住臀部，另一手托住膝关节下部，将患腿与身体同时转为健侧卧位，并在两腿之间垫上被子或枕头，使髋部保持外展状态，切忌使髋部内收、旋转［4］。

2.1.5 康复训练中的预防措施 在进行外展、内收锻炼时，注意患肢内收不超过身体中线，外展＜30°。为了预防脱位的发生上下床时要严格按照正确的方法进行，最初下地时有护士指导并协助患者进行患肢的移动，移动时要保持患肢始终处于外展位。方法：下床时从健侧下，健肢先踩地，患肢随后跟上，但患肢暂不负重。上床时从患侧上，先将患肢移至床上，随后健肢跟上。用助行器或拐杖行走转弯时注意髋关节随身体一起移动，禁忌突然旋转和过度内收、外旋髋关节。

2.1.6 日常生活中的预防措施 要求患者3个月内做到“三不”，即不坐矮凳，将家里的马桶加高至90cm，避免屈髋＞90°；不盘腿；患肢6周内不负重，6～12周部分负重，12周后完全负重。常用的物品放在患侧，不穿系带的鞋、使用长柄鞋拔。

2.2 DVT的预防

2.2.1 早期功能训练 本组患者回到病房，即被动进行肌肉按摩和踝关节跖曲背伸运动。自患者足跟起由远心端向近心端交替挤压小腿腓肠肌，双下肢交替进行，以促进血液循环。麻醉消失后鼓励患者主动进行脚趾的随意活动、踝关节跖曲背伸和股四头肌的等长收缩运动，每2～3h1次，5～10min/次，次数由少到多，以患者能耐受为宜。嘱患者此项运动至少坚持半年以上。2～3d拔除引流管后，鼓励患者主动进行膝关节的屈曲、伸直训练及外展功能锻炼，必要时辅以被动训练。

2.2.2 病情观察 小腿DVT的症状和体征往往不明显，肢体的肿胀、颜色、温度、浅静脉充盈情况及病人的主观异常感觉可反映下肢静脉回流情况。因此，术后认真观察下肢血液回流情况、患肢末梢血运、感觉、运动及肢体肿胀情况，重视患者主诉，患肢有肿胀时测量双下肢同一平面的周径并记录，及时发现有无血栓形成。

2.3 血管、神经症状危象的预防

2.3.1 固定骨盆状态下的牵拉患肢训练［3］因术中肢体延长较多，可发生坐骨神经或股神经损伤等并发症。术前开始训练，主要目的是提高血管、神经的耐受力，预防神经损伤的发生。方法：患者取仰卧位，一位护士双手固定骨盆，另外一位护士缓慢持续牵拉患肢。此项训练每次各进行5～10min，3～5次/d。训练时配合默契，动作轻柔、弛缓，避免使用暴力。

2.3.2 病情观察 血管危象最早表现为血运差、皮温低，术后监测皮温1次/6h，严密观察患肢末梢的血运、感觉、运动情况。早发现，早处理是避免术后血管危象发生的重要措施。

2.3.3 烤灯局部照射 血管、神经危象的发生可分为静脉回流受阻和动脉供血不足。其原因多为血管痉挛、血运差、血肿、血栓形成。本组术后72h之后采用烤灯局部照射患肢，3次/d，30min/次，同时提高室温，防止血管痉挛。

2.3.4 正确体位 另外，神经的损伤与术后下肢体位放置不当等因素有关［3］。术后1W内除了保持患肢15°～30°外展中立体位外；为了使前血管、坐骨神经和股神经处于松弛状态，患肢给予45°～60°屈髋屈膝位。1周后患肢抬高15°～30°，以促进静脉回流。

［1］朱振安，戴魁戎，王友，等.全髋关节置换术治疗成人CroweⅣ型先天性髋关节脱位的临床研究［J］.中华外科杂志，2006，44（20）：1403-1406.

［2］Crowe JF，Mani VJ，Ranawat CS.Total hip replacement in congenital dislocation and dysplasia of the hip［J］.J Bone Joint Surg（Am），1979，61（1）：15-23.

［3］梅迎雪，陈希，牛东生.人工全髋关节置换术治疗成人高脱位型髋关节脱位的康复护理［J］.中华护理杂志，2012，38（2）：141-143.

［4］袁小娟.高危人群全髋关节置换术后预防脱位护理及分析［J］.护士进修杂志，2009，24（14）：1273-1274.