Judet固定架内固定结合术后机械通气治疗创伤性连枷胸32例

金勇军

(附属菏泽市立医院急救中心,山东 菏泽 274031)

Judet固定架内固定结合术后机械通气治疗创伤性连枷胸32例

金勇军

(附属菏泽市立医院急救中心,山东 菏泽 274031)

目的探讨Judet固定架内固定结合术后机械通气治疗创伤性连枷胸的方法与效果。方法回顾分析采用Judet固定架内固定结合术后机械通气患者32例临床资料。结果32例患者中29例治愈(90.6%)，3例死亡(9.4%)；平均固定3.8根肋骨；平均入住ICU时间为8.6 d，平均机械通气时间11.9 d，平均住院天数为28.6 d。结论采用Judet固定架内固定结合术后机械通气可缩短连枷胸患者使用呼吸机辅助呼吸的时间和入住ICU时间，缩短患者的住院时间，间接减少住院费用，对改善呼吸功能和预后有重要的意义。

连枷胸/治疗；Judet固定架/治疗应用；内固定；呼吸功能

连枷胸系指多根多处肋骨骨折后局部胸壁因失去肋骨的支撑而软化，其导致反常呼吸运动，患者出现呼吸困难、发绀等表现，严重时发生呼吸循环衰竭而死亡，是一种严重威胁患者生命的胸部创伤。其病理损害的程度视骨折的范围而定。在连枷胸的治疗中，恢复胸廓的稳定性，有选择性地进行内外固定，可降低病死率[1]。2000年1月至2009年12月我们采用Judet固定架内固定结合术后机械通气治疗连枷胸32例，获得满意效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 胸部创伤患者263例，其中伴多根多段肋骨骨折患者56例，对有开胸探查指征的32例患者进行了Judet固定架固定手术。其中男21例，女11例；年龄20～76岁，平均45.2岁。受伤机制：均为闭合性胸部损伤，其中交通事故伤26例、坠落伤5例、机器伤1例；多发伤27例，伴腹部脏器损伤12例，颅脑伤6例，脊柱、四肢骨折20例，软组织损伤8例；平均损伤严重程度评分(ISS)为35.6分。单侧浮动胸壁29例，双侧3例。入院时间在伤后60 min～4 d。入院时均有胸痛，胸壁软化，呼吸困难，并有不同程度地休克表现，伤侧呼吸音减弱或消失，且可闻及干、湿性啰音。胸部X线检查提示肋骨骨折6～18根。

1.2 手术方法 27例急诊手术，5例择期手术。行双腔插管全麻，常规开胸探查；首先处理危及生命的损伤，如有效的止血、肺破裂修补或部分切除、支气管修补等，最后在关胸前处理肋骨骨折。32例患者均使用Judet固定架，使用前先在骨折断端前后骨膜全周剥离3～4 cm，之后整复移位的骨折断端，有游离骨折碎片时尽量复位；根据肋骨骨折情况，选择合适型号之Judet肋骨固定架，按肋骨形态加以弯曲，将固定架锐角（550）的2个爪或3个爪安放在肋骨的下缘，然后用专用钳将固定架紧紧固定在肋骨骨折处。术后常规放置胸腔闭式引流，入ICU进行监护及呼吸机辅助呼吸治疗。术后不定期复查胸片或胸廓CT三维成像，了解观察骨折愈合及对位对线情况。

1.3 综合治疗措施 均予以给氧、祛痰、止血、输血输液、镇痛、利尿减轻肺水肿、高效广谱抗生素预防肺部及胸腔感染、激素、气管插管或切开等综合治疗。术后予以呼吸机辅助呼吸数小时，自主呼吸稳定后脱机自主呼吸。术后不能脱机、保守治疗组严重肺挫伤伴呼吸不稳定者均予以机械通气支持。所有患者中使用Judet固定架1～6枚，平均3枚；固定1～6根肋骨，平均4.8根。单根肋骨骨折固定的时间为1.5 min。

1.4 疗效指标 记录内固定手术时间、术后需机械通气的时间、血气参数指标；记录平均入住ICU和住院天数；记录并发症发生率、病死率和治愈率。

2 结果

住院期间行胸片及胸廓三维CT检查，骨折对位对线良好。平均入住ICU时间为8.6 d,平均呼吸机辅助呼吸时间11.9 d,平均住院天数为28.6 d。32例患者中29例治愈(90.6%)，3例死亡(9.4%)，死亡原因为严重脑损伤1例，多系统器官功能衰竭2例。

3 讨论

连枷胸是严重胸部损伤的标志,常合并肺挫裂伤并易导致急性呼吸窘迫综合征（ARDS），且连枷胸使胸廓完整性遭到破坏致使呼吸力学机制严重受损，从而进一步加重了该类患者的呼吸功能损害。曾有学者报告连枷胸患者肺活量、最大通气量等肺通气功能指标仅为正常对照组的30%左右［2］。显然，胸廓不稳定所致的浮动胸壁和肺挫伤是产生低氧血症及呼吸功能障碍的两个重要原因［3]。以往采用宽胶布固定、弹力胸带固定等方法治疗浮动胸壁，由于其降低了伤侧胸腔的通气功能、限制呼吸、骨折断端达不到解剖固定，且可明显增加并发症，因此这些方法已不常用。胸壁巾钳牵引固定方法疗效不确实，选用呼吸机内固定或手术内固定则一直存在争论。自1956年Avery等倡导使用“呼吸机内固定法”以来，在国内外广泛用于连枷胸的治疗，被认为是治疗浮动胸壁的理想方法；但其后，此方法在临床治疗中并未降低死亡率，仍有许多患者死于呼吸衰竭。现在胸壁固定方法不断完善，多数学者认为手术内固定对减少连枷胸的机械通气时间、住ICU时间和机械通气有关并发症等有明显作用，因此，对肋骨断端实施手术内固定已成为连枷胸处理的主要趋势。

近年来，随着手术固定器械与内固定材料的发展，采用内固定器械治疗多发性肋骨骨折和纠正连枷胸，恢复胸廓的稳定性已成为一种新趋势，并且愈来愈倾向于操作简单和微创化［4］。采用手术内固定具有可保持胸廓外形，患者可早期下床活动，能同时处理胸腔内合并伤和缩短住院时间等优点。另外，肋骨断端的疼痛可限制患者的呼吸，移位的骨折端可能刺破胸膜、肺脏、血管，引起血气胸等并发症。因此，笔者认为对多根多处肋骨骨折合并有血气胸及胸内脏器损伤时，在剖胸探查处理胸内脏器损伤和充分止血后，对骨折进行适当的固定是必要的。手术内固定可使肋骨断端对合佳，稳定胸壁避免浮动，使骨折愈合时能处于良好解剖位置。

Judet固定架操作简便、快捷、安全，对于各种类型的肋骨骨折，手术简便，固定可靠，复位效果好，可快速纠正连枷胸引起的呼吸、循环障碍；术后机械通气有助于快速恢复肺的通气和换气功能，从而改善疗效、减少并发症。本组采用Judet固定架内固定结合术后机械通气治疗连枷胸，该方法可改善患者呼吸功能，获得满意效果，且患者使用呼吸机辅助呼吸时间、入住ICU时间和住院时间短，间接减少了住院费用，对于改进连枷胸治疗方法，提高其疗效，改善医患关系，减少医患纠纷均有重要意义，值得临床推广应用。

[1] 闵家新.连枷胸与肺挫伤的临床诊治［J］.创伤外科杂志，2008，10(1)：95-97.

[2] 都定元,高劲谋,赵兴吉,等.胸部创伤患者肺功能动态变化研究［C］.第七届全国创伤学术交流会论文摘要汇编,2000.98.

[3] 苏泓洁,都定元,赵兴吉,等.连枷胸的诊治进展［J］.创伤外科杂志,2008,10(4):368-370.

[4] Iwasaki Y，Kawasaki S，Shinozaki M.et al.Surgical stabiliz ation of multiple ribs fractures and flail chest［J］.Kyobu Ge ka，2006，59(11)：980－984.

Judet Fixation Combined with Postoperative Mechanical Ventilation for The Treatment of Traumatic Flail Chest

Jin Yongjun
(Heze Municipal Hospital,Heze,Shandong,274031)

Objective To explore the methods and effiency of Judet fixation combined with postoperative mechanical ventilation for the treatment of traumatic flail chest.MethodsRetrospective analysis of 32 cases of flail chest which were treated with Judet fixation combined with postoperative mechanical ventilation.ResultsThe cure rate was 90.6%cases of cure(29/32)and mortality were 9.4%(3/32).The average fix 3.8 ribs,the average ICU stay time is 8.6 days;the average duration of mechanical ventilation is 11.9 days;the average staytime in hospital is 28.6 days.ConclusionInternal fixation with the Judet fixation combined with postoperative mechanical ventilation can shorten the machine-assisted breathing time of flail patients.It can also shorten the ICU staytime and hospital staytime of flail patients,reduce the hospital medical expenses indirectly and improve the respiratory function and prognosis have important means.

flail chest;Judet fixation;internal fixation;respiratory function

R687.3;R683.1

A

1008-4118（2012）01-0005-02

10.3969/j.issn.1008-4118.2012.01.02

2012-01-25