老年髋部骨折术后并发精神障碍的预防及护理

谷芳玲 余先米 张卫卫 冯丹英

（浙江省乐清市第五人民医院，浙江乐清 325615）

术后急性精神障碍（POCD）是创伤后精神障碍的一种，包括意识、认知、记忆、定向、感知、精神运动行为等方面的紊乱，在骨科其发病率为13%～21%，其中70%以上为老年患者[1]，尤其多见于老年髋部骨折的患者[2]。其发病急、病程短、可自愈、药物治疗效果好，对髋部手术的老年患者而言，其危害在于引起共患疾病的加重，增加死亡率[3]，并且影响关节制动，造成内固定松动、假体脱位[4]。本文回顾性分析我院收治的70岁以上行髋部手术后出现POCD的患者临床资料，探讨其治疗及护理措施如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 采集2005年1月～2010年12月本院收治的70岁以上行髋部手术患者40例，其中股骨颈骨折18例，股骨粗隆骨折22例，行关节置换16例，内固定24例，8例出现POCD。其中术前发生1例，术后7例；男2例，女6例。年龄70～92岁，平均78.5岁。骨折部位：股骨颈3例，股骨粗隆5例。手术方式：内固定6例，人工关节置换2例。麻醉方式：全麻2例，椎管内麻醉6例。合并症2种2例，2种以上5例，一例无内科并发症。

1.2 诊断标准 根据美国精神病学会1987年版诊断标准：（1）对环境的意识减退且有转移，集中和保持环境刺激的注意力下降；（2）至少出现下列2条：知觉障碍，语言不贯，睡眠清醒节律失调，神经运动性活动减少；（3）定向失调和记忆减退；（4）临床表现持续数小时、数天，有时1天之内昼夜波动。诊断POCD 8例，发病率16%。临床表现包括以躁动为主型6例，表现为明显睡眠障碍、烦躁躁动，谵妄、认知障碍及具有盲目性的精神运动性兴奋；以抑郁为主型2例，表现为睡眠障碍、萎靡、木讷、意向性活动减少、谵语及食欲减退等。

1.3 治疗方法 在积极有效的治疗原发伤的同时，给予药物及对症治疗。一般性治疗包括吸氧、保持循环稳定、纠正酸碱失衡和电解质紊乱、补充营养。贫血病人及时输血，低蛋白血症及时补充血浆或白蛋白。老年患者要特别注意低钠血症的发生，重度低钠可加重精神症状。药物治疗：地塞米松10～20mg，1～2次／d。氟哌啶醇5～10mg，3～4次／d。对于症状较轻，仅有睡眠差、轻度烦躁等患者，给予心理治疗及地西泮10mg肌注或氯丙嗪25～50mg口服，1次／d。同时给予心理治疗，主要是针对抑郁型患者，亲人安慰及交流效果好，还要保证患者有舒适安静的休息环境。

1.4 结果 本组患者住院期间无死亡，经心理疏导、加强护理及相关药物治疗7～14d后症状逐渐缓解，21d认知障碍症状全部消失。随访3个月～1年，平均7.5个月，全部患者无症状复发。

2 护理

2.1 术前护理 （1）骨科术前常规护理；（2）术前精神评估；提高对POCD的认识，尽量保证病房安静舒适，给老年患者提供较好的术前术后环境。病房医生术前尽可能调整好病人的全身状况，使其在较佳的体能状态下再开始手术。麻醉医生术前访视时可做一些简易的认识功能方面的检查，以了解患者的认知状况，告之家属患者术后可能发生认知功能方面的改变，加强术前心理支持及术后随访；（3 术前宣教：翻身、拍背技巧；床上大小便方法；有效咳嗽；放松措施及术后体位等。

2.2 术后护理

2.2.1 体位 躁动型患者易出现肢体随意活动，过度内收等不良体位造成假肢脱位。确认患肢为外展内旋位；必要时可使用皮牵引，强制安置正确体位；按医嘱使用药物镇静；加强防护、巡视。本组患者未出现假肢脱位。

2.2.2 引流管、导管护理 躁动型患者可无意识自行拔除各种导管、引流管。护理中向其及家属讲解各导管的作用及意义；加强巡视、定时观察，必须确认各导管在位，检查是否通畅，并详细记录引流液性状及量；严格无菌操作。本组患者各有1例晚间试图拔除引流管及导尿管，经及时发现制止，未发生导管脱落。

2.2.3 创口情况 患者常因谵妄、认知障碍均可出现无意识撕扯敷料。首先要加强巡视，勤查敷料，如有脱落及时更换，注意无菌操作；保持创口周围皮肤清洁；注意观察创口周围皮肤有无红肿、皮疹等易引起皮肤不适的可能，对症处理，减少因不适撕扯敷料可能；必要时可适当束缚患者肢体。本组患者每例均有不同程度破坏敷料完整性的情况发生，经及时发现积极处理，未发生创口感染。

2.2.4 睡眠障碍 两型患者均有不同类型及程度的睡眠障碍 躁动者以白天多昏睡，晚间清醒且多语、多动的节律障碍为主。患者清醒时，注意安全防护，以防坠床及上述意外的发生；家属可在白天多刺激患者，晚间营造良好睡眠环境，必要时按医嘱使用镇静剂，以纠正睡眠节律。

抑郁者以处于安静、浅睡眠状态为主。使氧饱和度、氧分压降低，从而并发心脑血管疾病。护理人员白天应多巡视，经常与患者交流，鼓励家属与其交流，促进日间清醒时间延长，逐渐恢复正常睡眠。

本组患者经积极对症处理，出院前均恢复正常睡眠。

2.2.5 潜在并发症

2.2.5.1 深静脉血栓 深静脉血栓是发病率最高的并发症，约40%，好发于老年人。两型患者均可因有意识自主活动减少而增加深静脉血栓发生的机率。护理人员书后注意观察患者皮肤温度、颜色及有无肿胀、询问有无感觉异常及牵拉足趾疼痛，有无呼吸急促，胸闷等不适。指导患者饮食方面应避免高胆固醇饮食，多饮水。功能锻炼：尽早开始足趾主动活动，并多做深呼吸及咳嗽运动，早下床，协助做被动屈伸关节，作股四头肌、臀大肌、臀中肌的等长收缩活动，保持肌力，有效促进下肢静脉血液回流、减少血栓。本组病人住院期间未发现深静脉栓塞临床症状，跟踪随访期间发生1例，经积极处理后未发生不良后果。

2.2.5.2 肺炎 老年人术后并发症中肺炎居于首位，达35%～50%。随着年龄增长及基础疾病，两型患者出现此并发症的机率呈上升趋势。其中又以抑郁型易发生。术后应积极治疗原有疾病，保持呼吸道通畅，严格戒烟，鼓励作深呼吸和有效咳嗽，定时翻身、肺部叩击或超声雾化吸入。本组患者5例发生不同程度肺部感染，经上述处理，均在出院前痊愈。

2.2.5.3 褥疮 两型患者均可出现褥疮，以尾骶部最为常见。术后应予气垫床，清洁皮肤并保持干燥，保持床单位整洁无碎屑，骨突处加棉垫保护，妥善安置各引流管，穿合适衣物，防止因松紧带压迫，做抬臀减压，褥疮易发部位予50酒精或红花油按摩2次／d，或红外线照射2次／d 15～20min。本组患者5例出现尾骶1褥疮。其中一例并发患侧髋部褥疮，为导尿管压迫所致，经上述处理，约3d后好转，出院前均治愈。

2.2.6 营养 两型患者均有营养摄入不足现象，躁动型以拒食多见，抑郁型以食欲减退多见。饮食指导：避免高胆固醇饮食，少食甜点、奶粉豆粉等，多饮水、多食富含粗纤维的食物。饮食要清淡，多样，口味丰富。

[1]Duppils GS Wikblad K.Acute confusional slates in patients undergoing hipsuraery .A prospective observation study [J].Gerontology ，2000，46（1）：36-43.

[2]苏瑞鉴，杨庆达，曾麟杰，等.骨科老年患者术后精神障碍的相关因素分析[J].临床医学，2010，（4）：28.

[3]饶佳华，姜虹.老年人术后认知功能障碍研究进展[J].医学综述，2008，（16）：2473.

[4]林云，罗翠松，张国然，等.老年患者术后精神障碍46例临床分析[J].实用临床医学，2010，（6）：51.