巨大肾肿瘤根治性切除术后并发胰漏1例的护理

2012-04-08郑小红朱柯平

护理与康复 2012年11期

赵梅，郑小红，朱柯平

（浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003）

肾癌约占成人恶性肿瘤的2%～3%，绝大多数肾癌发生于一侧肾脏［1］。巨大肾肿瘤与周围组织关系密切，常侵犯肝、脾、胰、结肠、十二指肠等部位，临床常采用肾根治性切除术，但术后易发生胰漏等并发症。2010年7月，本院泌尿科收治1例巨大肾肿瘤（12.0cm×10.9cm×10.4cm）患者，行左肾癌根治性切除术后并发胰漏，经精心治疗与护理，于2010年9月15日出院，现将护理报告如下。

1 病例简介

患者，女，53岁。因左侧腰痛1月，于2010年7月24日入院。入院前1月感左侧腰部胀痛不适，无尿频尿急尿痛，无排尿困难，未见肉眼血尿。体检发现左侧腰部略饱满，有轻压痛。入院后行双肾血管造影（CTA）检查显示：左肾中极占位，肿块血管来源可能与脾动脉分支及侧附壁小血管分支有关，肾门区未见明显粗大血管进入肿块，左肾双支肾动脉供血，肾动静脉主干未见明显异常；双肾彩色超声检查显示：左肾占位提示癌，左肾大小形态失正常，于肾实质内探及一类圆形的低回声团块，大小为12cm×11cm；CT检查显示：肿瘤与周围器官边界不清；腹部平片（KUB）检查显示：左肾外形不清。完善检查后，考虑左肾肿瘤与脾脏、胰尾、结肠、胃等器官关系紧密，经全院大会诊后于8月2日在全身麻醉下行左肾癌根治性切除术，术中发现病灶与周围脏器黏连明显，行脾脏切除＋胰尾切除术。手术顺利，术中出血约500ml，放置腹腔引流管1根、肾窝引流管1根、胃管和导尿管。术后病理检查结果：（左）肾梭形细胞软组织肉瘤（恶性外周神经鞘膜瘤可能为大）。术后第2天，肛门排气后拔除胃管，进温开水无腹胀后进流质；术后第4天，患者主诉恶心呕吐、腹痛腹胀，腹腔引流管引流出乳白色液体，将引流液送检淀粉酶结果为96218.77U／L，诊断为胰漏，予禁食，胃肠减压，洛赛克、施他宁、力能等护胃抑酶营养支持；术后第7天，经鼻腔置入空肠营养管，予肠内营养；术后1月，拔除腹腔引流管。患者于2010年9月15日出院，出院后3月门诊复诊，复查血生化、腹部及泌尿系B超均正常。

2 护理

2.1 病情观察胰漏是巨大肾肿瘤术后常见并发症，一般在术后3～7d出现［2］，临床表现为腹痛、腹胀、发热，腹腔引流液增加伴有灰白色混浊并带有少量坏死组织，引流液淀粉酶检查增高［3］。严密监测生命体征，尤为体温变化，每30min监测1次，直至生命体征平稳后改为每1h1次；重视患者主诉，评估患者腹痛、腹胀，当腹痛、腹胀达到VAS疼痛评分4分以上时，报告医生；观察腹腔引流液，当引流液由乳白色或清亮淡黄夹淡血色转变为灰褐色、量＞50ml／d、有腐臭味时，报告医生；按医嘱送检引流液淀粉酶，检查结果大于正常血清淀粉酶含量上限3倍时，报告医生。本病例术后第4天出现恶心呕吐、腹痛腹胀，腹腔引流管引出乳白色液体，查引流液淀粉酶96218.77U／L，体温39.0℃，脉率99次／min，呼吸18次／min，血压95／59mmHg，诊断为胰漏，予洛赛克、思他宁及抗炎治疗，胃肠减压，暂禁食，并予肠外营养支持（TPN）；术后第7天，患者腹痛腹胀好转，拔除胃肠减压管，经鼻置入空肠营养管，改肠内营养；术后第11天，腹腔引流液量渐少至30ml，色略浑浊，引流液淀粉酶值持续下降，拔除空肠营养管，经口进食；术后第25天，引流液量减少至5ml、色呈清亮，引流液淀粉酶检查在正常参考值。

2.2 导管护理本病例术后留置胃肠减压管、腹腔引流管、肾窝引流管，妥善固定导管，协助患者翻身活动或搬动时，防止滑脱；防止导管扭转、折叠，以免阻碍引流；每天更换引流袋及胃肠减压器，注意无菌操作，及时观察并记录引流液的颜色、量及性质；留置胃管期间每班做好刻度记录并交班，保证胃肠减压器处在有效负压状态；留置导尿管期间，应用碘伏在尿道外口擦洗2次／d，引流袋低于床沿，以防尿液反流，防止逆行感染。本病例术后第2天肛门排气后拔除胃管，第4天出现腹痛腹胀再次留置胃管至第7天拔除；术后第2天拔除导尿管；术后第4天肾窝引流管未见液体流出予拔除；腹腔引流管在术后1月时未见液体流出，遂予拔除。

2.3 营养支持及护理

2.3.1 TPN 患者术后并发胰漏，予禁食，行TPN，尽量选择深静脉置管，妥善固定导管，防止导管接头处脱落，将导管固定于肩部，以免患者活动及操作时不慎将导管拉出；配置肠外营养液时严格无菌操作，现配现用，24h内输完，输注匀速，不宜过快，一般40～60gtt／min，每天输入2000～2500ml，输注营养液结束，严格稀肝素冲管，使用脉冲式，边注入边退针，保证管内正压，以免回血堵管。

2.3.2 肠内营养 TPN可满足每日热量和营养要素的需求，并可最大限度减少胆汁和胰液的分泌，但易导致肠内菌群移位和失调［4］，故TPN不宜时间过长，当患者病情稳定、肠功能恢复后及时予肠内营养。本病例术后第7天无腹痛、腹胀及其他不适，拔除胃肠减压管，置入空肠营养管，首日以200ml等渗盐水缓慢滴入以使肠道适应，使用专门的营养泵和泵管，营养泵管每24h更换1次，营养液灌注速度由慢到快、浓度由低到高，温度用恒温器维持在37～39℃，总量由500ml／d逐渐增至1500～2000ml／d，肠内营养第11天，患者病情稳定，予拔除空肠营养管，恢复清淡饮食，开始进流质，逐渐过渡到半流质和普食。

2.4 应用思他宁的护理出现胰漏后加用抑酸制剂洛赛克，并予生长抑素思他宁3mg加入等渗盐水48ml，2ml／h持续24h微量泵静脉输入，抑制胰液分泌，减少对周围组织的腐蚀，促进吻合口愈合。思他宁半衰期很短，在1.1～3.0min之间，两次输液给药之间时间间隔要短，以免影响效果；思他宁可抑制胰岛素及胰高血糖素分泌，治疗期间会引起短暂血糖变化，应定期监测血糖值。本病例用药后未见明显副作用，血糖变化不明显。

2.5 基础护理给予患者半卧位，以利于腹腔引流；引流管周围皮肤用氧化锌软膏涂抹，并保持引流口敷料干燥；做好患者的生活护理，保持床单清洁、平整，每2h协助翻身1次，加强受压部位的按摩，受压部位予溃疡贴保护，使用水垫或气垫床；留置胃管期间做好口腔护理，2次／d，保持口腔清洁。

2.6 心理护理因手术较大且术后出现并发症，患者担心疾病预后及经济问题，出现紧张、恐惧、焦虑等情绪。向患者及家属做好解释，耐心回答和解释相关问题，引导患者面对现实，减轻其紧张、恐惧心理，以顺利度过心理危机；同时，有效提供生活支持，促使患者积极配合治疗。