老年寻常型天疱疮患者9例的护理
2012-04-08施晓丽孟小华陆敏慧
施晓丽,孟小华,陆敏慧
(湖州市中心医院,浙江 湖州 313000)
寻常型天疱疮是天疱疮中最常见、最严重的一型[1],以表皮内棘细胞松懈为特点,皮肤、黏膜发生水疱或大疱,疱壁薄,大疱松弛易破,形成广泛糜烂面,易合并细菌感染导致败血症[2]。2009年8月至2011年6月,本院皮肤科收治9例老年寻常型天疱疮患者,经精心治疗和护理,取得良好效果,现将护理报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组9例,男5例,女4例;年龄65~94岁,平均84.3岁;均经皮肤活检并结合临床,确诊为寻常型天疱疮;病程0.5~12.3月;临床特征为全身多发广泛性水疱,以胸、背、腹部和腋下皮损较重,伴糜烂、结痂、瘙痒,摩擦后糜烂面扩大,表皮脱失,暴露出潮红色的新鲜创面,感疼痛;水疱大小为0.4cm×0.5cm~5cm×6cm,糜烂面0.6cm×0.7cm~6cm×8cm,病变范围占体表面积的60%~75%;5例伴有口腔溃疡,2例体温波动于37.8~38.9℃、1例低蛋白血症(血清白蛋白29g/L);伴有疾病:糖尿病3例,高血压病2例,冠心病1例。
1.2 治疗及转归 给予激素、抗感染、抗过敏、皮损局部紫草油湿敷等综合治疗,其中2例因对常规剂量激素不敏感,为避免激素加量所致副作用,同时使用环磷酰胺静脉滴注治疗,3例同时使用人血丙种蛋白。经治疗和护理,患者全部治愈出院,住院27~51d,平均35d。
2 护 理
2.1 预防及控制感染 天疱疮是自身免疫性疾病,治疗方案基本以激素、免疫抑制剂治疗为基础,由于本组患者均为老年人,3例患者伴有糖尿病,机体抵抗力较差,易诱发继发感染。将患者安排在通风良好的1~2人病房,病室每日紫外线消毒2次,每次30min,物品表面用含氯消毒剂擦拭,限制探视,确保病室空气清洁,减少交叉感染机会;每日为患者更换消毒衣裤、床单、被套,保持清洁、干燥、平整,如有渗出及时更换;医护人员进入病室前洗手、戴口罩,床旁备快速手消毒剂;观察体温变化,做好高热护理;患者入院后分别采集创面分泌物和血标本送检细菌培养及药敏试验,指导临床合理选用抗生素;严格按时段输入抗菌药物,保证24h稳定的血药浓度,以达到最佳治疗效果。本组2例患者体温在37.8~38.9℃波动,给予头孢菌素类抗菌药物静脉滴注2次/d,3~5d后体温恢复正常。
2.2 皮肤护理
2.2.1 创面护理 每天用5%聚维酮碘消毒创面周围皮肤,紫草油纱布贴敷于创面上,达到消炎、收敛和润滑的作用[3];换药时发现创面与纱布粘连,切勿强行撕拉,可用无菌剪刀剪去周围未粘连敷料,粘连处用无菌等渗盐水湿润,待其自行脱落;创面结痂或创面出现油腻性分泌物时,以等渗盐水庆大霉素溶液(等渗盐水500ml+庆大霉素12万U)清洗皮损糜烂面[4],再用紫草油纱布湿敷;病衣要柔软、宽松,同时使用拱形架支撑被子,以减少衣服、被褥对创面的摩擦;每天观察皮损情况并询问患者感受,3~4周后创面渗液减少、基底颜色红润,加用贝复剂、康复新局部外喷,促使新生肉芽组织生长。本组患者经上述护理,出院时创面基本愈合。
2.2.2 水疱护理 直径<1cm或疱液较少、陈旧性的水疱,用5%聚维酮碘消毒2次/d,让其自行吸收[5];对直径>1cm的水疱,常规消毒后,在水疱最低点作为穿刺进针点,用1~5ml无菌注射器抽吸,将水疱内的疱液充分吸净,尽可能保持疱壁完整,再用5%聚维酮碘消毒,外涂莫匹罗星;告知患者经常修剪指甲,勿抓搔皮肤;抽血、静脉输液扎止血带时远离水疱处并垫以无菌纱布,认真选择穿刺部位,采用静脉留置针输液,用3M胶带粘贴固定,避免造成对皮肤的刺激。本组患者经上述护理,13~18d后水疱干燥结痂。
2.3 口腔护理 天疱疮是自身免疫性疾病,治疗上以激素、免疫抑制剂及抗炎治疗为基础,易发生口腔真菌感染。每天观察口腔黏膜有无白斑,鼓励患者勤漱口、多饮水。本组5例口腔溃疡患者用依信漱口液及3%碳酸氢溶液交替漱口,口腔护理每天4次(三餐后及睡前),20~28d后口腔溃疡完全愈合;4例口腔黏膜完整患者给予3%碳酸氢钠溶液漱口,早晚用软毛刷刷牙,住院期间未发生口腔真菌感染。
2.4 用药护理
2.4.1 甲泼尼松 长期使用激素易引起高血压、高血糖、应激性溃疡、低血钾等,在激素治疗过程中要加强不良反应的观察和护理[6]。定时测体温、血压、心率,注意生命体征的变化;监测血钾和血糖,保持水电解质以及酸碱平衡;观察患者有无黑便,警惕应激性溃疡的发生。本组3例糖尿病患者在使用激素治疗同时使用胰岛素治疗,每天7次微量法监测血糖,根据血糖变化及时调整胰岛素用量[7],血糖控制良好;2例高血压病患者口服降压药物,控制血压在130~143/81~89mmHg。
2.4.2 环磷酰胺 环磷酰胺为免疫抑制剂,可发生骨髓抑制、出血性膀胱炎等不良反应,使用期间观察尿色,监测血常规、肝肾功能等指标。本组2例患者使用环磷酰胺,未出现不良反应。
2.4.3 人血丙种球蛋白 丙种球蛋白含有大量抗体,输入患者体内,抗体与抗原相互作用直接杀死细菌和中和患者天疱疮抗体。人血丙种球蛋白使用时间较长可发生血栓栓塞及急性肾功能衰竭,使用期间观察患者有无胸闷、气促等症状,记录24h尿量。本组3例患者使用丙种球蛋白3d,未发生不良反应。
2.5 营养支持 患者全身广泛性水疱、糜烂伴渗液,大量体液和蛋白质的丢失,需要增加营养;3例患者伴有糖尿病,需要控制饮食;本组患者平均年龄84.3岁,咀嚼功能和食欲有不同程度减退,宜进营养丰富的软食,少量多餐[8]。因此,请营养师根据患者情况制定基本饮食方案,进低盐、低糖、高蛋白、高维生素、易消化的清淡软食,其中5例口腔溃疡患者进半流质,并注意温度适宜,以减少食物对患者口腔黏膜的不良刺激;3例糖尿病患者除予常规糖尿病饮食外,每日补充1杯200ml纯牛奶。
2.6 心理护理 患者因全身皮肤大面积水疱、糜烂,出现恐惧、焦虑、抑郁等心理变化。护士主动关心、安抚患者,评估患者心理状态,讲解疾病相关知识,如治疗方案、疾病预后等,并经常询问患者主诉,保证各项护理正确及时实施;患者的焦虑与社会支持呈显著负相关[9],鼓励家属多与患者沟通,提供情感支持。本组1例患者94岁,女性,来自农村,会阴部有大面积水疱、糜烂,入院后拒绝年轻护士检查、换药,在了解情况后,护士长每天安排1位年长护士给患者检查、换药,并经常坐下来与患者聊天,耐心倾听,逐渐消除了患者的思想顾虑,使其积极配合治疗,住院49d痊愈出院。
2.7 出院指导 本组患者年龄大,自我管理能力差,指导家属督促、提醒患者,共同参与疾病管理;告知患者及家属坚持正规治疗的重要性,严格按医嘱用药,特别是激素类药物,不得擅自改量、停药,以免病情反复;按时注射胰岛素,每周检测血糖、血压,自我监测大便性状;饮食营养均衡,戒烟酒;注意休息,避免去人多的公共场所,保持心情舒畅;内衣选择纯棉类,皮肤瘙痒时勿用手搔抓,发现皮肤新发水疱,立即复诊。
3 小 结
寻常型天疱疮是一种自身免疫性疾病,又因患者年龄大、伴有疾病多,抵抗力差,治疗较复杂。护理重点为预防和控制感染,做好创面和水疱护理,加强口腔护理,重视对药物不良反应的观察和营养支持,同时做好心理护理和出院指导,有利于促进患者康复。
[1]钟永军,李德宪,海霞,等.重症寻常型天疱疮25例的治疗和依从性分析[J].中国皮肤性病学杂志,2010,24(9):827-828.
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[3]罗洁.紫草油联合毫米波照射治疗褥疮的观察与护理[J].护士进修杂志,2008,23(14):1335.
[4]许爱萍,陈荣华.老年重症寻常型天疱疮患者合并败血症的护理[J].中华护理杂志,2009,44(12):1099-1100.
[5]余凤成,宋莉萍,王毅红,等.二例高龄类天疱疮病人的护理[J].护士进修杂志,2009,24(12):1151-1152.
[6]林红兰,高艳红,李冬梅,等.晚期宫颈癌放疗后并发天疱疮一例的护理[J].解放军护理杂志,2008,25(23):67-68.
[7]俞玲玲,缪文英.22例老年天疱疮合并糖尿病患者的护理[J].中华护理杂志,2010,45(3):245-246.
[8]乐惠玲,大疱性类天疱疮的护理[J].护理与康复,2007,6(4):255-256.
[9]蒋小昇,老年起搏器植入术前患者焦虑状态与社会支持的相关性调查[J].护理与康复,2010,9(7):567-568.