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定向硬通道微创血肿清除术治疗自发性小脑出血的临床观察

2012-04-08张爱军张雪军王岭东李腾飞李力佳

湖南中医药大学学报 2012年10期
关键词:脑干脑积水小脑

张爱军,张雪军,王岭东,李腾飞,李力佳

(1涞源县医院,河北 涞源 074300;2 保定市第一中心医院,河北 保定 071000)

自发性小脑出血(spontaneous cerebellum hemorrhage,SCH)占脑出血的10%~15%。其主要原因为高血压、动脉硬化。小脑出血病情多凶险,正确选择治疗方法与患者预后密切相关。幕下脑出血大于10 mL,伴有脑干压迫或脑积水者[1-3],应积极进行手术治疗。传统治疗方法为后颅窝减压加血肿清除术,手术创伤大且疗效不满意。定向硬通道技术以疗效佳、创伤小、治疗安全为其特点,近年来逐步被神经外科医师及患者接受。2006年5月~2011年11月我院采用此方法治疗自发性小脑出血31例,疗效满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年5月~2011年11月,我院收治自发性小脑出血并行定向硬通道治疗的患者31例。男性23例,女性8例;年龄36~79岁,平均年龄51岁。均有2~15年高血压病史,入院时间平均为发病后10 h。

1.2 症状和体征

所有患者均为突发眩晕、头痛、呕吐为首发症状,伴有不同程度意识障碍。31例均为急性发病,活动状态下发病24例,占全组77.4%,其中大便费力9例,饮酒后7例;静态发病7例,占全组22.6%。按格拉斯哥昏迷评分(GCS评分):GCS<8分者18例,占全组58%;8~12分13例,占全组42%。血压范围:收缩压150~210 mmHg;舒张压110~130 mmHg。15例伴有一侧肢体瘫痪,20例伴有锥体束征。

1.3 影像学资料

所有患者均经颅脑CT检查确诊。31例中血肿位于一侧小脑半球者23例,其中左半球13例,右半球10例,8例为小脑蚓部出血。出血量按多田氏计算法8~10 mL 11例,10~15 mL 18例,15~20 mL 2例,血肿破入第四脑室8例。

1.4 治疗方法

全组患者均使用YL-1型血肿粉碎穿刺针,行定向硬通道血肿清除术。术前均行CT扫描定位,确定进针方向及进针深度,进针点一般选择血肿侧上项线下2 cm,进针方向一般朝向头皮百汇穴标志点。手术于局麻下进行,体位为头屈侧卧,血肿侧在上。穿刺血肿成功后,首先抽吸出部分液态血肿及小血液凝块,起到减压作用,生理盐水5 mL反复冲洗。然后向血肿腔内注射血肿液化剂(尿激酶4万u+12500 u肝素),闭管4 h后开放,每日2~3次。一般2~3 d可将血肿大部分分解排除。术后常规复查CT 2~3次,1周内拔管。血肿破入第四脑室产生梗阻性脑积水者,同时行侧脑室外引流术以降低颅内压,排除逆行血肿,解除梗阻性脑积水。术后常规给予脱水,抗脑血管痉挛,抑酸,脑细胞保护等治疗。

2 结果

31例患者按格拉斯哥预后评分(Glasgow Outcome Scale,GOS)预后评分,良好27例,占全组87.1%,轻残2例,占全组6.5%,中残1例,占全组3.2%,死亡1例,占全组3.2%;31例患者100%达到血肿大部分清除,3例发生术中再出血,占全组9.6%,给予术中止血处理,疗效满意;1例因肺部感染,应激性溃疡等并发症死亡。

3 讨论

SCH是高血压脑出血的一种重要表现形式,占高血压脑出血的10%左右。出血原因主要为高血压、动脉硬化,出血部位为小脑半球齿状核区及小脑蚓部。破裂出血的血管主要为小脑上动脉的分支动脉—齿状动脉。由于小脑的特殊解剖关系,导致小脑出血后直接压迫脑干,而致继发脑干损伤。同时出血容易破入第四脑室及中脑导水管,致梗阻性脑积水,严重时,在短期内形成脑疝,更加重脑干损伤。

SCH的临床表现,常以头痛、呕吐、眩晕等非特异性症状为主,意识障碍出现较晚。早期较轻的临床表现和潜在的致命性后果之间的不一致性是SCH的主要临床特征。

由于出血靠近脑干,而且在出现不可逆转恶化之前,多无明显先兆,为了防止上述情况发生,手术是唯一有效的治疗手段。除非临床症状轻微,出血量少(<10 mL)者[4]。

3.1 诊断

CT是诊断SCH最迅速、最准确的检查手段,术前及时进行头颅CT检查和早期的动态CT检查,是避免漏诊、误诊的关键。

3.2 手术指征

幕下脑出血大于10 mL,伴有脑干压迫或脑积水者[1-3]。

3.3 手术时机的把握

如患者病情相对稳定,手术最好在出血后12 h进行,因为此时手术再出血的风险较低,如果患者在观察过程中意识恶化或有继发脑干损伤前兆,则应尽快及时手术,以免发生不可逆脑损害。由于各种原因入院较晚的患者,只要手术指征明确,手术时间并非禁忌症,在任何时候均可实行手术[5]。

3.4 手术方式的选择

SCH经典的手术方式为后颅窝减压+血肿清除术。该手术的优点为直视下止血,清除血肿及去骨瓣减压。但该术式也有下列缺点,如:术中体位摆放要求高,分离颅颈后部肌肉困难,出血多,后颅窝减压手术创伤大,患者需承担巨大经济负担等。

定向硬通道微创血肿清除术是近年来开展越来越多的一种手术方式,而且非常适合于基层医院开展。该手术优点为:(1)手术创伤小,只需局部麻醉,床旁即可手术;(2)手术适应征宽,对高龄患者亦可手术,本组患者中最高年龄为79岁;(3)对于存在严重基础疾病,不能耐受开颅手术的患者,完全可以采用该手术方式;(4)该手术对于神经外科医生来说没有难度,CT扫描定位后很容易进行,非常适合基层医院开展;(5)该手术创伤小,费用低廉,为患者减轻了大量的经济负担;(6)治疗效果非常满意,值得向广大基层神经外科医生推广。

3.5 术中再出血的处理

术中再出血是微创手术中的一个难点,解决方式:(1)立止血1 Ku血肿腔内注射,闭管30 min,再开放;(2)肾上腺素0.5 mg+冰生理盐水5 mL,血肿腔内反复冲洗。

本组病例中有3例发生术中再出血。经上述方法均很好的解决。

3.6 手术特点及安全性方面

本手术具有创伤小、费用低、并发症少、手术指征宽等特点。临床上有手术指征的患者应尽快完成术前准备,积极进行手术,以获得相对好的预后。并在整个临床治疗过程中,加强医患沟通,避免引发不必要的医疗纠纷。

综上所述,在我院31例SCH的患者行定向硬通道技术治疗观察中,得出结论:定向硬通道技术是治疗SCH的一种微创、安全、有效的方法。

[1]游 潮,刘 鸣,李 浩.高血压脑出血诊治中的若干问题[J].中国脑血管病杂志,2011,8(4):169-171.

[2]李 浩,张 帆,刘文科,等.高血压脑出血手术适应证分析及治疗探讨[J].中华神经外科杂志,2011,27(3):240-243.

[3]赵继宗,周定标,周良辅,等.2464例高血压脑出血外科治疗多中心单盲研究.中华医学杂志,2005,83(32):2 238-2 242.

[4]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].湖北科学技术出版社,2005:867.

[5]游 潮,李 浩.进一步重视和规范高血压脑出血的外科治疗[J].中华神经外科杂志,2011,27(8):757-758.

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