复发性甲状腺功能亢进再次手术治疗疗效观察

2012-04-07孙炜

河北医科大学学报 2012年5期

关键词：腺体甲亢复发性

孙炜

（浙江省象山县第一人民医院外二科，浙江象山315700）

复发性甲状腺功能亢进再次手术治疗疗效观察

孙炜

（浙江省象山县第一人民医院外二科，浙江象山315700）

目的探讨复发性甲状腺功能亢进（甲亢）的再次治疗的临床效果及应用价值。方法观察2004年1月—2011年1月行甲亢复发再次手术患者的临床疗效。结果全组患者无死亡病例。平均手术时间为110min。出现术后切口内渗血导致呼吸困难2例，低钙抽搐4例，声音嘶哑2例，进食呛咳1例，均为暂时性。全组均未失访，随访2～4年，未见甲亢复发。结论甲亢术后复发再次手术虽然具有一定的风险，但是只要我们严格掌握手术指征，准备充分，精细操作，再次手术能获得比较确切稳定的临床疗效。

甲状腺功能亢进症；复发；外科手术

甲状腺功能亢进（甲亢）是腺体外科常见病多发病，部分仅需要药物非手术治疗或内科非手术治疗便可达到良好的临床效果，另有一部分则需要手术治疗才能缓解。甲状腺大部切除术是治疗甲亢的主要手术方式，90%～95%患者可获得良好的临床效果，约有4%～5%患者术后容易复发是其缺点［1］。以往多主张对甲亢术后复发患者采取手术治疗，除非药物治疗和内科非手术治疗无法控制甲亢症状或反复复发，才考虑再次手术治疗。随着外科技术的发展，甲亢术后复发再次手术在临床上已较为常见。本研究观察2004年1月—2011年1月在我院行甲亢术后复发再次手术患者的临床疗效，旨在为今后甲亢术后复发再次手术提依据及临床经验，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组患者58例，其中男性22例，女性36例，年龄28～49岁，平均37岁。首次甲状腺手术11例于我院完成，47例于外院完成。58例患者中行双侧甲状腺次全切除术49例，行单侧叶次全切除术9例。术后1～3年复发42例占72.4%，4～7年内复发16例占27.6%。再次手术距前次手术时间2～8年，平均5.3年。甲亢术后复发均服用抗甲状腺药物治疗，服药后治疗效果欠佳，甲亢症状反复发作。其中24例出现骨髓抑制，导致白细胞减少及贫血，2例患者抗甲状腺药物过敏。入院时全组均伴有典型的甲亢症状，甲状腺Ⅲ度肿大13例，Ⅱ度肿大45例。残留腺体双侧弥漫性增大38例，上极增大为主15例，一侧叶增大5例。其中伴甲亢性心脏病5例，伴周期性麻痹1例，突眼52例。均在我院行再次手术，住院治疗14～35d。

1.2 术前准备：全组复发后，检查T3、T4均高于正常范围，根据其症状、体征及辅助检查，确诊为甲亢复发，先口服抗甲状腺药物控制症状，术前服碘2周，至基础代谢率基本正常，脉率＜90次/min，复查T3、T4基本正常后才办理入院行手术治疗。术前行全面的体格检查；检查心电图，了解有无心脏损害；颈胸部X线片和CT检查，了解甲状腺与周围组织器官的关系；喉镜检查，了解声带功能；测定血钙、磷，了解甲状旁腺功能情况，了解肝肾功能、电解质情况。术前体位训练（去枕平卧位、肩垫高、颈过伸）1周左右，术前当晚服用安定10mg。

1.2 手术方法：行气管插管全麻49例，颈丛阻滞麻醉全麻9例，对43例非甲状腺上极增大为主的患者采取原手术切口，而15例甲状腺上极增大为主的患者则避免原切口。原切口操作时，切口两侧可达胸锁乳突肌外缘。切开皮肤分离皮瓣后，小心切开颈前肌，先解剖到达甲状腺表面，粘连不严重者，在直视下用钳在预定切除线钳夹甲状腺，在“甲状腺包膜内”切除大部分甲状腺组织；粘连严重者，采用旁切口路径，沿甲状腺外侧耐心解剖。术中均行快速病理切片检查。双侧甲状腺次全切除术42例，行单侧甲状腺次全切除术9例，行单侧甲状腺次全切除加对侧甲状腺部分切除术7例，均留置创面引流管，术后24～48h拔除。

2 结果

全组无死亡病例。手术时间85～240min，平均110min。术后2例患者由于切口内渗血导致血肿压迫气管造成呼吸困难，拆除缝线后彻底引流清除血肿后恢复；4例患者术后1周内出现低钙抽搐，用10%葡萄糖酸钙20mL加入5%葡萄糖250mL中静脉滴注，1次/d，连用4d后症状消失；2例术后出现声音嘶哑，经理疗6个月后症状消失；1例出现进食呛咳，经理疗1周后恢复。58例患者均于术后1年来院复查，出现甲状腺功能低下2例，口服甲状腺素片1年后恢复。58例患者均未失访，随访2～4年除3例患者出现咽喉部不适外，全组每半年进行一次甲状腺功能测定及彩超复查，未见甲亢复发。

3 讨论

甲亢是一种常见的临床综合征，是由各种原因导致正常的甲状腺素分泌的反馈控制机制丧失，引起血液中甲状腺素异常增多而出现的全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。按引起甲亢的原因可分为原发性、继发性和高功能腺瘤3类，其中以原发性甲亢最常见。原发性甲亢往往在出现功能亢进的同时，伴随甲状腺弥漫性的对称性肿大。目前中度以上甲亢最常用而有效的治疗方式为甲状腺大部切除术，甲状腺大部切除术后，绝大部分患者可以获得良好的临床疗效［2］。但缺点在于约有5%的患者术后复发甲亢。甲亢术后复发有很多原因，目前多认为腺体残留过多是甲亢术后复发的主要原因［3］。以往甲亢术后复发多不主张再次手术治疗，而主张药物治疗和131Ⅰ治疗［4］。但是药物治疗存在难控制、易反复、不敏感、有时不良反应重或诱发突眼等缺点，而131Ⅰ受剂量影响较大，易发生继发性甲状腺功能减退。随着诊疗技术的提高，目前甲亢术后复发的再次手术治疗在临床上越来越常见。由于是再次手术，甲状腺局部组织发生粘连的瘢痕组织的增生，容易导致血管变异和神经移位［5］，因此再次甲状腺手术具有一定的难度和风险，术者需有丰富的手术技巧和临床经验。

笔者认为对术后复发的严重甲亢患者实施手术前应注意以下几点［6-7］：①年龄＜50岁，复发甲状腺引起压迫症状；②患者对抗甲状腺制剂过敏而不能采用药物治疗，或经正规的内科治疗，没有明显的效果或反复发作；③怀疑伴随恶变；④不宜行131Ⅰ治疗且有受孕要求的育龄妇女；⑤征得患者本人及其家属的同意；⑥术前需全面的体格检查，准确地进行术前评估，充分做好术前准备，避免再次手术后甲状腺危象的发生，行喉镜检查，明确是否存在喉返神经损伤或复发导致的神经功能的异常，以便选择更加合适的治疗方案，避免双侧喉返神经损伤导致的失音发生。手术一般选择原切口，但是碰到复发性甲亢患者如增大的腺体以上级为主且位置较高时，应避免选择原切口［8］。在手术过程中我们尽量避免显露喉返神经，同时从腺体侧面贴近腺体包膜钳夹，于两钳之间分离粘连，尽量减少术中出血及神经的损伤。在手术过程中动作尽量轻柔，防止在处理腺体内侧与气管粘连时，导致气管痉挛；同时保留足够的包膜，缝合时避免缝针过深，有利于缝合止血，减少对神经损伤及并发症，缩短手术时间。再次手术时损伤或误切甲状旁腺的可能性较大，其发生率为1.5%～33%［9］，可导致术后低钙血症性抽搐，因此我们应该仔细辨认，尽可能多地保存侧方和背侧的被膜，避免误切甲状旁腺。若发现甲状旁腺被切除，应及时回植。本文中58例再次手术患者，平均手术时间为110min，无死亡病例。并发症有术后切口内渗血导致呼吸困难2例，低钙抽搐4例，声音嘶哑2例，进食呛咳1例，均为暂时性。58例患者随访2～4年，未见甲亢复发。

本研究结果表明，甲亢术后复发再次手术虽然具有一定的风险，但是只要严格掌握手术指征，准备充分，精细操作，再次手术能获得比较确切稳定的临床疗效，值得临床医师在必要的时机选择。

【参考文献】

［1］邝耀麟.外科在原发性甲状腺功能亢进症治疗中的地位［J］.普外临床，1997，1（12）：32-33.

［2］刘锐昌.甲状腺功能亢进症130例外科治疗与体会［J］.中外医学研究，2011，23（17）：231-232.

［3］梁伟雄.甲状腺功能亢进症术后复发的再手术治疗［J］.中华普通外科杂志，2002，17（10）：616.

［4］洪艳，唐焱.甲亢患者药物治疗的疗效及预后分析［J］.中国医药导报，2010，7（7）：48-49.

［5］何盾荣，王磊.甲状腺功能亢进术后复发再手术处理的探讨［J］.江西医学院学报，2004，44（24）：85-86.

［6］谭天林.甲状腺功能亢进症再手术治疗32例报告［J］.中国普外基础与临床杂志，2005，12（1）：80.

［7］陈耀荣.甲亢术后复发再手术2例报告［J］.苏州医学院学报，1998，18（7）：761.

［8］黄天立，巴明臣，林宗伟，等.甲状腺再手术入路方式探讨［J］.中国实用外科杂志，2001，3（6）：161.

［9］包铁军，周红宇.复发性甲亢的再次手术治疗［J］.中国医药导报，2010，7（12）：235-236.

（本文编辑：刘斯静）