郭振球教授学术经验撷英（一）——分段证候研究，创立微观辨证

袁肇凯

（湖南中医药大学，湖南 长沙410208）

郭振球教授（1926～2011年），湖南望城人，出生于中医世家，湖南中医药大学教授，我国第一位中医诊断学博士研究生导师，全国首批名老中医药专家。郭教授从事中医医疗、教学和科研近70年，博极医源，学验俱丰，治学严谨，疗效卓著。自1979年以来，笔者作为郭师的第一位研究生和学术经验继承人，30余年随师于临诊，研习于左右，承老师面传心授，精心指导，学业更进，深感导师医德之高尚，学术之精深。本文谨将其微观辨证学术思想进行总结，以享读者，以寄托学生对老师的悼念之情。

进入本世纪八十年代，以日本、欧美为代表的经济发达国家，利用先进的科学技术，积极开展中医中药学的研究，取得一定的进展，也向我国提出了挑战。同时，随着当前医学模式和疾病谱的变化，向中国传统医药学又提出了新的要求，促使人们在中医诊疗中寻找出路，因此，郭振球教授提出以文献整理为先导，以实验研究为手段，以临床验证为基础，开展中医辨证学的系列研究，创立全新的适应现代发展的微观辨证学，已势在必行。郭教授对于中医微观辨证学的建立，则经历了经典辨证学、系统辨证学、微观辨证学三个主要研究阶段。

1 经典辨证学研究

自六、七十年代起，郭教授便从历代浩如烟海的中医医学文献中，系统整理了以辨证为核心内容的中医诊断学材料，其主要学术观点是：

1.1 辨证学的指导原则

①邪气、脏腑、病形，是中医发病学的三个要素。疾病的发生和发展，概括地说，是一定的病邪侵袭一定的脏腑，发生一定的病理变化，产生一定的相应的外在病形所致。因此，邪气、脏腑、病形是中医诊断疾病，辨别证候的三项主要前提，因而也应从这三个方面去探索中医证的实质。②辨证论治具有四个特性：A.综合性：组成证型的病位、病性、病势等不是简单的并列关系，而是相互联系，相互制约，相互综合的。各种不同的证候，又可综合成更为复杂的证候，如表寒里热证、气营同病证、三阳合病证、气虚血瘀证等。这种综合性是由病人的体质、致病因素、气候时令等多方面因素的复杂性所决定的。B.系统性：辨证论治符合一般系统论的原则，即整体、联系、有序、动态原则，其中阐明邪气、脏腑、病形三者结合及五脏之间的五行生克制化的关系是中医辨证的关键。C.模糊性：由于疾病的症、征具有模糊性，故医者的感知和思维就从相对的模糊概念去辨别他。D.局限性：由于历史条件的限制，中医着重于疾病宏观变化的观察，对微观变化规律研究不够，因此，在临证时症征较显著时，才据症辨证；若病情隐匿，症征不著时，无症可辨，则难于为力了。此外，辨证学的应用也受医者的学识水平、临床经验及四诊资料的获取是否全面、确切等的限制。③病证结合是对疾病认识的深化过程：中医以病为辨证基础源远流长，汉代张仲景《伤寒杂病论》即以病脉证并治而名篇。中西医对临病辨证虽理论体系各有不同，名词概念不一，但其诊病辨证的出发点是相同的，因此均应继承、借鉴和提高。故在研究辨证学原理时，应该尊重中西医两种不同理论体系，加强“病”和“证”两方面研究。一方面是要在明确疾病诊断的基础上，辨明病理组织变化，生理紊乱状态和病程发展阶段等；另一方面是要正确、客观地运用四诊观察病情，得出辨证结果，掌握病情演变。然后将中西医两方面所获得病证资料彼此参合，探求异同，找出中西医两套理论病证之间的相互联系之客观规律。由于中西医学都是客观地观察同一病人，两者之间必有其共同的内在联系。如此一病一证地深入探讨，就能揭示证候辨别的特殊规律。

1.2 辨证学的诊法特点

辨证学运用了四诊的方法对病形作了全面、细致的诊察，进而分析其脏腑的病机、受邪的性质，以判断疾病的本质和证候类型。这一诊法与辨证相结合进行的思维方法具有三个特点：①外揣法：外在的病形，是脏腑受邪发生病理变化的必然反应，有动则有应，有应则可知。因此，临证只要参合四诊而详察，病变虽多，但如抵诸掌。②整体观：由于人体是以脏腑为中心，以经络连通内外的整体，故一旦发病，脏腑病变可通过经络传导，反映于体表，外界环境失调亦可由经络而使脏腑发病。因此，四诊之症征不应孤立看待，而是整体疾病的一种反映。③病传论：疾病的病程中，应从动态角度去观察疾病的传变，要运用阴阳五行、气血脏腑在病理变化的复杂传变规律阐释诸症，把握发展趋向，才能在论治上掌握主动权。

1.3 辨证学的临证步骤

辨证学的临床应用，是在掌握病人四诊的客观症征基础上，按中医的阴阳五行、脏腑经络、病因病机等基本理论进行分析、综合，先诊病，次辨证，再论治，以完成其全部过程。诊病与辨证有七个步骤：①追询病史：掌握疾病发生、发展、治疗的全过程。②探求病因：在病史中追找病因，亦可根据症征而审症求因。③落实病位：根据症征，确定所伤脏腑、五官九窍、四肢百骸之病位所在。④分清病性：分清病变寒、热、虚、实之所属。⑤详悉病势：根据病情，舌脉变化，推演出病变发展的趋势。⑥阐明病机：综合病因、病位、病性、病势之演变，阐述疾病发生、发展、变化的机制。⑦确定证名：由于诊病与辨证常同时进行，故病名和证名也常同时确定。对证候的命名，一般以病位、病性、病因三者综合，或以病位＋病性，以病位＋病因，以病位＋病势二者综合命名。

1.4 辨证学的论治方法

论治必须以辨证为依据，分三步完成。①依证立法：应依据证之不同，分别按除病因法（如疏风、清热、祛暑、润燥、化湿等），调病位法(如调和脾胃、滋养肝肾、疏肝理脾等)，平病性法(如壮阳抑阴、滋阴潜阳、热者寒之、寒者热之等)，截病势法(如肝病实脾、脾虚补肾等)，理病机法(如利气导滞、活血祛瘀等)确立治疗法则。②依法制方：遣方用药必须以治法为依据，论治首先在于辨证准确，而据经分证，即症分脉，凭脉用药，这也是为历代医家所强调。③验证疗效：服药之后，要追踪观察，以察其病机的转变，验证辨证和论治是否正确。

2 系统辨证学研究

郭教授认为，所谓系统辨证学，是把临床各科常见病、多发病分门别类，将其辨证论治思维规律编制成系统的软件，赋与计算机，使其按软件的指令，产生与中医临床一致的辨证论治思维活动，这是辨证学的发展，将现代数学方法、系统分析与建模手段的综合应用，从而使以定性为主的经典辨证学研究跨进了定量分析，系统分析与预测模拟的工程学领域，这一辨证思维与计算机技术结合起来，开拓了临床辨证学研究的新领域。

郭教授在“常见病辨证论治系统微型电子计算机的应用研究”中指出，该系统辨证学概括了内、妇、儿科常见病辨证论治的基本规律，资料采源根据《中医临证学基础》和《中国医学百科全书·中医儿科学》。微型计算机模拟中医辨证论治的全过程，并作输入系统和输出系统的医理设计。①输入系统按临床病案书写次序，将四诊所得的临床资料作为辨证所必须项目，给予编号及量化，包括发病缓急、寒热、汗出等33类405项目。②输出系统除作为辨证所需客观指标而输入症征均能输出外，并能打印和显示“建议检查”，“证候名称”、“治疗法则”、“选定主方”、“备用药物”、“服药方法”等。按照辨证论治的原则分析综合，如辨证的结果，即病人所患疾病证侯的名称，是病因、病位、病性、病势、病机的综合，如气虚表寒证、卫热气逆证、脾虚气滞证、肝胆湿热证等。治疗原则则针对证候而定，如脾虚气滞则治以补脾理气。处方用药则又以治则为标准。如此使中医辨证学之证、因、脉、治、理、法、方、药成为一个完整的思维体系。临床应用时，只要将病人的四诊资料按顺序输入，微机通过运算，即可把病人所患疾病的症、征、病、证的名称，治法，服法，以一个完整的中医医案的形式用汉字显示和打印出来。该系统经过回顾性检验，其证治配合最佳达91%，与临床验证结果相比并无显著差别（P>0.05)。表明该系统辨证学程序的证治方案符合中医辨证论治的思维规律，且灵活多变，切中病机，证治准确。

郭教授认为，应用电子计算机开展的系统辨证学研究虽已取得一定成绩，但就其效果来看，其中也还存在着一些医学本身的问题。作为疾病诊断，需要病史、症征和实验室检查。其中第一、三部分可用计算机协助分析，而第二部分的许多症征，目前还不能用公式、数字来表示，它往往不是量，而更多的是定性，如疼痛、恶寒、恶心、疲乏等，且其定义、标准也不尽统一，因而给计算机处理造成困难。再者，计算机只能就现在已知的信息进行分析而得出诊断结果，但医生的诊断技术恰恰是在于他尚未能掌握全部信息的情况下对病人进行合理判断。可见，进一步探讨辨证学中望、闻、问、切四诊的客观指标，是中医辨证学中应用电子计算机的一个十分重要的环节。

3 微观辨证学研究

郭教授定义微观辨证学，是在中医传统宏观辨证的基础上，应用现代科学手段，高层次、多指标地研究中医辨证规律的一门边缘科学。近年来，中医传统辨证学的研究已日益深化，以细胞生物学、分子生物学等多学科、多途径综合探索，使中医辨证学从宏观唯象辨证逐步向微观、微量、超微观、超微量分析方向发展，为阐明“证候”的实质，提供了新的物质基础和新的客观量化指标。郭教授认为中医辨证学的微观化主要包括两个步骤。

3.1 四诊指标客观化

四诊指标客观化是辨证微观化的第一步。①问诊方面，可应用电子计算机人机对话而“数问其情”，收集有关病史信息作为辨证的依据。对于“十问”中某些症状，亦可取得客观依据，如“寒、热”进退，可利用人体表面放射出来的红外线，采用非接触方式，能瞬间把体温的高低，用彩色温度分布图显示出来；也可用温谱仪测量和显示人体特异温度而辐射出来的磁力波辨别皮下组织寒温变化，从而获得客观依据。②望诊方面，首重察色，可运用红外热像仪，配合摄像机与电视机进行彩摄，以辨别阴证、阳证、寒证、热证的指标；运用色差计，从面部颜色分别测出所含红、绿、蓝三色光分量的多少，计量出诸脏腑虚实证候和顺逆归转，既定性又定量；望舌诊病，可以从临证角度出发，从组织形态学，微循环，舌苔脱落细胞，舌血流动力学，舌苔细菌学对各种病理舌象作出研究，寻找舌诊的客观指标。③闻诊方面，正常人五音难辨，生病时五音易剧。可以设想利用现代声学中声与声的非线性作用产生狭窄的低频声波束的原理制成高分辨率的参量阵，并用于声纳，从病人呻吟、咳、喘、哮、哕、嗳气等声的“声频图”中以辨别寒热虚实之不同证候。④切诊方面，利用各种脉图分析脉象，应用超声多普勒血流信号功率谱分析和以声谱图显示动态功率谱图应用于临床诊断；用阻抗容积脉图描记三部九候血流容积变化，均可获得辨证所需客观指标。

3.2 诊断技术现代化

诊断技术现代化是辨证微观化的第二步。可借助于显微镜技术、电子扫描技术及生物化学检测技术进行观测，以延伸肉眼所难及。如随着质子显微镜技术的发展，其以电磁聚焦压缩成微米级的细束对样品进行扫描分析，使人们能直接对单个细胞进行化学物质分析，从而为微观辨证提供细胞生长和增殖过程中元素组成、分布及变化的信息。应用显微分光光度计对细胞可进行形态学的定性、定量观察，更重要的是可测定单个细胞核酸、蛋白质、酶类、脂类或其他化学成分的光吸收和微区面积，从而计算其含量变化。在生化检测上，采用各种自动化分析装置，同时分析数十个样本，其中特别是微量元素、微量激素的分析，对微观辨证研究尤有意义。

总之，辨证学运用上述仪器和方法，以探索“证”的实质变化，揭示某些疾病的“伏邪”和“潜证”，将传统的宏观辨证引向现代化的微观辨证新领域，既充实了中医诊断学的内容，又促进了中医理论的新发展。近十多年来，在“辨证微观化”理论的指导下，郭教授领导开展了中医微观辨证学的系列研究，应用现代微循环、脉图、心功能、细胞学、阻抗容积脉图、多普勒血流图、微量元素、细胞化学、免疫功能，放射免疫、超声心动、电子显微镜及动物实验等十多种检测手段，对面、舌、脉、爪甲等四诊及原发性高血压病、冠心病、肺心病、反复呼吸道感染、胃脘痛、慢性萎缩性胃炎、食管癌、病毒性肝炎、视网膜色素变性、血吸虫病、外伤、不孕等疾病的32个证型开展临床实验研究，取得大量的实验数据，分析、总结科学论文50余篇，为中医辨证微观化的建立迈出了可喜的一步。（未完待续）

[1]郭振球.中医临证学基础[M].长沙：湖南科技出版社，198l.

[2]郭振球.中国医学百科全书·中医儿科学[M].上海：上海科技出版社，1983.

[3]袁肇凯.国家首批名老中医药专家学术经验继承毕业论文·郭振球教授学术经验总结[D].1994.