保留幽门胰十二指肠切除术后胃排空障碍的诊治

毛伟坤

（浙江省长兴县人民医院外四科，浙江长兴 313100）

保留幽门胰十二指肠切除术后胃排空障碍的诊治

毛伟坤

（浙江省长兴县人民医院外四科，浙江长兴 313100）

胰十二指肠切除术；胃排空；治疗

Whipple手术复杂，术后并发症及死亡的风险大，故出现了对Whipple术的改进，其中最流行的保留幽门胰十二指肠切除术（pyorus-preserving pancreatoduodenectomy，PPPD），其较Whipple手术，具有预防术后贫血、营养不良等并发症和提高患者生活质量的优点，但其术后易发生胃排空障碍（delayed gastric emptying，DGE），影响了该手术的广泛开展。本文回顾性总结PPPD 82例，就术后DGE的诊治报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：2006年4月—2011年11月我院施行PPPD 82例，男性54例，女性28例，年龄35～79岁，平均51.3岁。其中原发病分别为壶腹癌16例，十二指肠乳头癌9例，胆总管下段癌13例，胰头癌23例，慢性胰腺炎21例。多数患者于术后4～5d胃肠蠕动，功能恢复。术后第6～8天停止胃肠减压，进流质或半流。发生DGE 21例（25.61%）。再次留置胃肠减压。而同期施行Whipple术46例，发生DGE 5例（10.87%）

1.2 预后：本组21例DGE患者均经非手术治疗后缓解。发病时行上消化道造影检查，主要表现为残胃扩张、胃蠕动减弱或无蠕动，造影剂呈线状或漏斗状通过吻合口，但胃内造影剂残留多，有明显排空减缓征。术后2周胃镜检查胃内可见液体潴留，吻合口、幽门、胃黏膜充血水肿，但胃镜可通过幽门、吻合口及输出袢。PPPD后进餐量及体质于术后能较快恢复到术前水平，但本组 PPPD病例与同时期Whipple病例相比较，同期 Whipple 46例中出现DGE 5例，PPPD后 DGE发生率 25.61%，高于Whipple的 10.87%，差异有统计学意义（χ2= 3.956，P＜0.05），且术后平均住院时间 PPPD较Whipple长5.8d。为了防止PPPD后发生DGE，我们在行PPPD时，术中除注意保护迷走神经鸦爪支及幽门上下的血运外，常规放置PSII型管于输出袢，该管由一根减压管和一根营养管组合而成。其在造口减压同时也可输注营养，而且一处造口可多处引流，有减少手术创伤、提高疗效及术后安全性的功效，对防治PPPD后DGE取得满意效果。术后第3天开始经营养管滴入生理盐水、肠内营养液。术后6d患者经口进食。观察无腹胀、恶心、呕吐时便可拔除减压管，反之继续经营养管给予肠内营养直至DGE恢复。

2 讨 论

2.1 PPPD的优缺点及DGE的原因：PPPD的主要优点是保留了胃和幽门的功能，可以避免胃肠切除术的并发症，改善术后胃肠功能，PPPD后患者的长期消化功能和生活质量更佳［1］。主要缺点是术后胃排空障碍发生率较高，可高达 27.1% ～50.0%［2］。DGE的概念是除外机械性梗阻后，当鼻胃管应用≥10d移除，在移除鼻胃管之后出现呕吐，或重新插入鼻胃管，或者无法逐渐进行饮食。本组患者DGE发生率高达25.61%。发生DGE的原因是保留幽门，可能与手术方式有关，如手术损伤了Latarjet神经及其分支、胃窦和幽门的血管分支等。此外，还与术前有影响胃动力的疾病有关，如糖尿病、营养不良、贫血、低蛋白血症等。与术后腹腔并发症和扩大根治术有关。与患者手术前后精神紧张、交感神经兴奋、胃壁释放去甲肾上腺素或其他抑制物质有关，抑制胃的肌电活动，延缓胃的排空，引起胃排空障碍，出现以胃输出道非机械性梗阻为主要表现的胃动力紊乱综合征［3］。

2.2 DGE的特点：患者术后6～8d，胃肠功能恢复，拔除胃管进食流质或半流后，患者出现上腹胀饱、反酸，呕吐常呈溢出性，无明显的恶心症状，呕吐物为含有胆汁的胃内容物，吐后饱胀感缓解。患者上腹部轻压痛或无压痛，有胃潴留的振水声，肠鸣音正常或减弱。X线立位平片无机械性胃肠梗阻表现，30%泛影葡胺造影显示胃无蠕动或蠕动减弱。术后2周左右可行胃镜检查，胃镜可见胃无蠕动、胃潴留、胃黏膜及吻合口水肿，吻合口无梗阻。需要重新置入胃管减压、肠内营养等非手术治疗。减压后腹胀症状迅速缓解，减压时间长达2～4周，甚至更长。

2.3 DGE的防治：术后DGE一旦诊断明确，宜采取非手术治疗，并强调营养支持。非手术治疗措施有禁食、胃管减压，纠正贫血、低蛋白血症，维持水电解质与酸碱平衡，抑制胃酸分泌，静脉给予小剂量红霉素。研究表明糖尿病患者显著增加DGE的发生，高血糖对胃动力有明显抑制作用，并与其升高的程度成正比［4］。故术后严格控制血糖，减轻高血糖对胃排空的抑制。使用促进胃动力药及针灸中药治疗，精神安慰和心理指导减轻患者精神负担等。术后胃镜检查对DEG有诊断和治疗作用，这可能与胃镜对胃窦部的刺激促进了胃的蠕动有关［5］。术后DGE病程较长，禁食、胃管减压期间必须进行营养支持，以提供足够的营养，改善营养状态，促进身体康复同时促进胃蠕动与排空功能的恢复。为了防治PPPD后DGE的发生，我们术前积极控制血糖、纠正低蛋白血症，在手术操作中特别注意保护迷走神经鸦爪支及幽门上下的血运，尽量采取结肠前吻合。我们发现，PPPD后DGE发生率高，与PPPD术胃肠吻合以管状吻合器行管状吻合有关，而Whipple术以侧侧吻合器行侧侧直线吻合；此外，术中常规将PSII型管置入输出袢的远端（20～30cm）处，或行预防性空肠造瘘对术后DGE患者营养支持有很大帮助［6］。术后早期（术后第3天）给予肠内营养，可促进残胃功能恢复，改善机体营养状态，可以有效缩短DGE治疗时间。

［1］黄洁夫.肝胆胰外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2010：893.

［2］彭淑牗，刘颖斌.保留幽门胰十二指肠切除术后胃排空障碍和治疗［J］.中国实用外科杂志，1999，19（6）：344.

［3］李生，李国萍.腹部外科手术后功能性胃排空障碍的临床分析［J］.基层医学论坛，2009，13（12）：1092-1093.

［4］龚军，俞小炯，向光明，等.胰十二指肠切除术后胃瘫28例临床分析［J］.实用医院临床杂志，2011，8（5）：130.

［5］桂用斌.功能性胃排空障碍临床治疗分析［J］.中国实用医药，2011，6（22）：122.

［6］刘占兵，杨尹默，高嵩，等.胰十二指肠切除术后外科相关并发症的分析与处理［J］.中华外科杂志，2010，48（18）：1396.

（本文编辑：刘斯静）

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B

1007-3205（2012）11-1346-02

2012-02-21；

2012-03-26

毛伟坤（1973-），男，浙江长兴人，浙江省长兴县人民医院主治医师，从事外科疾病诊治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.11.046