结核性多浆膜腔积液诊治1则

，， ，国勤

(中国中医科学院广安门医院，北京 100053)

肺结核病是结核分枝杆菌引起的慢性肺部感染性疾病，占各器官结核病总数的80%～90%。结核性胸膜炎归为肺外结核，在肺外结核中占第2位，仅次于淋巴结结核。我国结核病疫情虽然显著改观，但因人口基数大，目前仍是世界结核病大国，患病人数居世界第2位，结核病仍是我国重点控制的重大疾病之一[1]。笔者曾成功诊治结核性胸膜炎并心包炎1例,介绍如下。

1 病案举例

王某，男，77岁,主因“咳喘3月余,加重7 d”于2011年1月25日收入院。患者于入院前3月无明显诱因出现喘憋，伴咳嗽，咳痰，难以平卧，动则喘甚，就诊我院门诊服中药、吸入舒利迭等治疗后喘憋咳嗽略减轻,未系统检查，未重视。入院前7 d前因受凉后出现喘憋加重，夜间甚，难以平卧，伴咳嗽，咳甚引胸痛，遂就诊于我院门诊，为予进一步系统诊治收住急诊科病房。入院症见：喘憋，不能平卧，动则尤甚，咳嗽，咳痰，白色泡沫痰，量不多，疲乏无力，胃痛，肩背痛，无反酸烧心，无头痛，无恶心，无发热，纳差，小便可，大便黏滞不畅，日2～3次，睡眠一般。既往史：因膀胱癌行膀胱全切术7年，胃大部切除术后40余年，过敏性鼻炎3年余，支气管哮喘1年，间断使用舒利迭吸入治疗，病情稳定。入院查体：体温36.6 ℃，口唇无紫绀，胸廓对称，右肺呼吸音低，左肺呼吸音粗少量干罗音，双肺可闻及细湿罗音。心率108次/min，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。辅助检查回报：胸CT(高分辨)。右侧胸腔可见液体密度影，邻近右下叶受压，呈带状密度增高影。双上叶胸膜下区见斑片状浅淡密度影，左下叶见浅淡密度小结节影，双肺尖见索条影，左上叶见硬结影。纵隔居中，可见多个小淋巴结影。心影增大，心包积液。心动超声：左室舒张功能减低，心包积液(心包腔内可探及少量液性暗区，右室前壁积液深6 mm，左室后壁积液深11 mm)。心电图：ST-T改变(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V2～V6)，心律不齐，频发房早。全血细胞分析：白细胞7.86×109/L，中性白细胞分类75.8%，淋巴细胞分类12.7%，红细胞3.58×1012/L，血色素115.0g/L，血小板305.0×109/L。C反应蛋白64 mg/dL。血气分析：pH值7.411，二氧化碳分压40.2 mmHg，氧分压68.8 mmHg，碳酸氢盐25.0 mmol/L。胸部超声(1月27日)：体表标记处前后径8.4 cm，上下径6.4 cm，距体表2.3 cm。治疗予喘定注射液0.25 g，静注，3次/d，0.9%氯化钠100 mL+注射用盐酸头孢吡肟2 g，静滴，2次/d，白蛋白注射液10 g，静滴1次。治疗后复查心动超声：心包积液(少、中量)，主动脉瓣钙化，左室舒张功能减低。右室前壁积液深6 mm，左室后壁积液深13 mm，左室侧壁积液深13 mm，左室心尖积液深8 mm。胸腔超声(1月30日)：右胸腔积液。右侧胸腔第7、8肋间可见液性暗区，前后径6.0 cm，上下径6.4 cm。患者病情无好转于1月31日转入综合科，调整治疗方案：0.9%氯化钠100 mL+头孢哌酮舒巴坦钠3 g静滴2次/d，二羟丙茶碱注射液0.25 g静注3次/d,0.9%氯化钠注射液30 mL+单硝酸异山梨酯注射液20 mL微量泵入3 mL/h，0.9%氯化钠注射液40 mL+多巴胺注射液60 mg微量泵入3 mL/h，地高辛片0.125 mg口服1次/d，呋塞米片20 mg口服1次/d，螺内酯片20 mg口服1次/d。中医辨证为气阴两虚，痰热犯肺，予益气养阴，清热化痰之法。经治疗5 d，患者病情无缓解，喘憋加重，并间断低热，阵发窦性心动过速，再次调整方案，抗生素改为泰能1 g静滴2次/d，米力农0.6 mL/h泵入，治疗5 d，病情仍无好转，复查胸部CT示：右侧胸腔积液较前明显增多。胸腔超声(2月11日)：右胸腔积液。右侧胸腔第7、8肋间可见液性暗区，前后径9.8 cm，上下径9.9 cm。患者喘憋持续不缓解，病情进行性加重，胸水不断增长，为进一步诊治于2月11日转入呼吸科病房。转入后急查床边胸水B超定位，即刻于病房中行胸腔穿刺，抽取血性胸水约420 mL送检，予甲磺酸左氧氟沙星注射液200 mL静滴1次/d，0.9%氯化钠100 mL+喘定0.5 g+10%硫酸镁10 mL静滴2次/d，酒石酸美托洛尔12.5 mg口服2次/d，盐酸曲美他嗪20 mg口服3次/d，速尿20 mg静注1次/d，氯化钾缓释片0.5 g口服3次/d。次日患者诉喘憋明显减轻，胸水常规回报：血性外观，李凡他试验阴性，总细胞数 61～980个/立方，白细胞数2 342个/立方，多核20%，单核30%，浆细胞50%。胸水生化：乳酸脱氢酶296 u/L，总蛋白59.7g/L，总胆固醇2.08 mmol/L，淀粉酶7 u/L，血清铁蛋白390.8 ug/L，血糖4.96 mmol/L；胸水中可见大量浆细胞，考虑多发性骨髓瘤不能除外，行骨髓穿刺协助鉴别诊断，骨髓象回报：正常。第2次胸水常规：血性浑浊外观，总细胞数40 030个/立方，多核细胞22%，单核细胞78%。胸水病理诊断：胸水涂片内可见大量红细胞和多量散在异常细胞，核分裂像易见，免疫细胞化学染色结果可排除尿路上皮癌转移和恶性间皮瘤，含有多量浆细胞成分的淋巴细胞组织增生病变可能性大，建议结合临床和其他检查结果并密切随访。再次行骨穿骨髓象回报为正常。胸水标本及血标本送检未见异常蛋白克隆带。上级医师查房后指示：综合目前检查回报可明确除外多发性骨髓瘤。患者为单侧胸水，胸水化验属渗出液，细胞分类以淋巴细胞为主，目前考虑结核性胸膜炎可能性大，同时合并心包积液故属结核性多浆膜腔积液。予诊断性抗痨治疗，异烟肼300 mg，口服1次/d，利福喷丁胶囊0.45 g,口服2次/周，吡嗪酰胺0.5 g,口服3次/d。中药：生黄芪20 g，连翘12 g，浙贝母10 g，川贝母8 g，女贞子12 g，石斛15 g，夏枯草15 g，炙百部12 g，葶苈子15 g，大枣劈30 g，功劳叶15 g，茯苓15 g，炒白术12 g，山药15 g，煅龙骨、煅牡蛎各15 g。水煎服。经治疗患者咳喘缓解，复查胸腔超声：右胸腔积液。体表标记处前后径8.7 cm，上下径4.1 cm。心脏彩超：少量心包积液，左室侧壁积液深5 mm。请309医院陈红兵主任医师会诊后印象：结核性多浆膜腔积液，心包积液，胸膜腔积液，又治疗1周后患者病情稳定出院，于309医院门诊随诊。

2 讨论

肺炎的典型表现应为发热、咳嗽、脓性痰、痰多，可伴有喘憋，但一般较轻，患者发病时表现主要为喘憋，少量咳嗽，入院时胸部CT示右侧胸水，左侧胸膜肥厚，两上肺索条伴少许斑片影，右肺部分间质改变，心包腔积液，肺内并未见明确的渗出、实变等肺炎病灶，入院经治疗后先后2次复查胸部CT，2月10日胸部CT示右侧胸水明显增加，两上肺斑片、索条及右肺部分间质改变无明显变化，当时患者表现喘憋进行性加重，用药以抗感染、解痉、扩冠、强心为主；3月10日复查胸部CT示：右侧胸腔积液明显吸收，局限性气胸，心包积液吸收，两上肺病灶及右肺部分间质病变仍无变化，此时患者的喘憋咳嗽均已缓解，纵观全病程，患者的症状轻重与胸水、心包积液的消长一致，其主要矛盾应为急性胸膜炎、心包炎，而并非肺部感染、间质性肺炎，两上肺斑片及右肺局限性间质改变均属于陈旧病灶。故患者初入院时的主要矛盾并非肺、支气管炎症，事实证明抗感染治疗无效，故首要任务为胸腔穿刺明确渗出液还是漏出液，同时无论心包积液性质及病因如何，心包积液的存在即会引起心脏舒张功能障碍，停用扩冠及强心药，改以利尿并小剂量β-受体阻滞剂，控制入量，经上述治疗后患者转入呼吸科第2天喘憋症状就明显减轻。之后胸腔积液化验属典型渗出液，考虑单侧胸水合并心包积液，性质属渗出液，细胞分类以淋巴细胞为主，经过诸多检查化验尤其是病理检查已基本除外恶性病变，考虑结核性胸膜炎可能性大，予诊断性抗痨治疗，经治疗患者病情逐渐好转趋于稳定，抗痨治疗有效，经309专科医院会诊后明确诊断。

中医认为，结核病属“痨瘵”范畴，由于体质虚弱，气血不足，痨虫传染所致，临床以阴虚多见，常见的肺结核、结核性胸膜炎、淋巴结结核可根据不同表现归于发热、咯血、喘证、胁痛、瘰疬等范畴。该患者应属喘证，因年高体虚，感染瘵虫，瘵虫伤肺，致肺阴虚，可见喘咳、心烦等症，肺虚耗夺脾气以自养，则脾亦虚，脾虚不能化水谷为精微上输以养肺，则肺更虚，终致肺脾同病，气阴两伤，故治当益气养阴、补肺健脾。《理虚元鉴》指出“肺为五脏之天，脾为百骸之母”“清金保肺，勿犯中州之土”“培土调中，不损至高之气”，方中生黄芪、连翘、浙贝母、川贝母、女贞子、石斛、功劳叶等益气养阴清热，茯苓、白术、山药等健脾益气调中，夏枯草、百部可清热润肺止咳，现代药理证实此2药对结核菌有很好的抑制作用，龙骨、牡蛎可清心安神敛汗，诸药合用肺脾同治、标本兼顾共奏良效。

[1]陈灏珠,林果为.实用内科学[M].北京:人民卫生出版社,2009:592-626.