史锁芳教授治疗哮喘病经验

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(南京中医药大学，江苏 南京 210029)

支气管哮喘是一种以肥大细胞反应、嗜酸性粒细胞浸润为主的气道慢性炎症性疾病，这种炎症可导致气道反应性增高，并可引起不同程度的、广泛的、可逆性通气功能障碍；其发病机制涉及多种细胞因子、炎症介质、神经递质及它们之间相互作用的连锁反应[1]。目前全球有哮喘患者约3亿，我国约有哮喘患者2千万之多，已成为威胁人类健康的全球性公共卫生问题[2-3]。中医中药的治疗已成为重要的治疗措施之一，并已取得了满意的临床疗效。史锁芳教授为江苏省中医院呼吸内科主任医师、江苏省名中医、南京中医药大学博士研究生导师，曾师从名中医李石青主任医师，从事临床工作20余年，尤其擅长治疗哮喘病。笔者有幸跟师学习，现将导师治疗哮喘病的经验，总结如下。

1 发作时的病理机制与证治分类

史师认为，哮喘发病的机制，一般多为内有壅塞之气，外有非时之感，膈有内伏之痰,3者相合，闭塞气道，遂致呼吸困难，升降不利，触动其痰，产生哮鸣之声，喘息不得平卧。等到气降痰消，闭塞得通，症状可立即消失。临床辨治，除掌握主要症状外，更须注意其他兼证，灵活用药，不应胶柱鼓瑟。史师根据多年临床经验将其分为4种证型。

1.1 重寒证 多发于秋冬季节，因外感风寒，内停积饮，表里俱寒，腠理不通，气道壅塞所致。症见恶寒无汗，头痛，肢冷，痰多稀白，口不渴，苔白，脉浮弦或浮滑。治宜辛温散寒以蠲饮，小青龙汤为主方。烦躁面赤者，是阳气为阴邪所遏，中有蕴热，可加石膏或黄芩。如表证不甚，喉间紧塞，痰多难咯，饮邪上逆，里重于表者，宜射干麻黄汤加减。前方用桂枝配麻黄以解表寒，后方用射干、麻黄以下逆气，紫苑、款冬花温肺化痰。史师指出饮为阴邪，非阳不化，故细辛、干姜、半夏等药均不可少。

1.2 寒包热证 痰热内蕴，风寒外束，热为寒包，肺气壅塞，肃降失常所致。症见形寒恶风，自汗，咳痰黄白质浓，烦躁面红，舌质红，苔薄黄，脉滑数。治宜辛温散邪，苦寒清里。定喘汤是其主方。

1.3 痰火证 痰热交蒸，气道壅塞，肺失清肃，气机上逆所致。症见息高气粗，呛咳阵作，痰浊黄稠，或泡沫或如粉条状，不易咯吐，面赤自汗，烦躁渴饮，舌红，苔黄，脉弦滑。治宜宣降肺气，涤痰清热，用麻黄杏仁甘草石膏汤加射干、葶苈子、白前。大便不通者加枳实、莱菔子、礞石。如发作之前饮食突旺，发时脘痞腹胀便闭，此系痰火交结，胃失通降，下既不通，势必上逆，肺受其迫，肃降之令不行。此时宜用苦寒荡涤，通降阳明，如承气汤、滚痰丸法以釜底抽薪，导之下行，则哮喘自能缓解。

1.4 湿痰证 痰湿痹阻，清阳失旷，阴邪窃据阳位，肺失肃降所致。症见胸痹症候，以胸脘痞闷为主症，甚则伴见胸痛彻背，纳呆，苔白垢，脉沉弦。治宜通阳泄浊，疏化痰湿。方如桂枝加厚朴杏子汤、枳实薤白桂枝汤加减。

2 缓解期从肺脾肾三脏探求治本的方法

史师宗丹溪“发时治标，平时治本”的原则，在临床中根据寒热虚实的主次，抓住要领。治标是缓解哮喘发作，治本是防止复发，而温中理脾法为治疗和预防本病的重要关键所在。强调临床上从患者病史、生活史、发病原因、地区、季节以及历次发病的诱因等方面，进一步探求肺脾肾3脏病变的主要脏器及其相互影响。

2.1 平素怯寒，自汗，容易感冒，发作前频频打喷嚏，目痒流泪，是肺气薄弱，卫外之阳不能充实腠理，捍御外邪。宜补肺气，固卫阳为主，如玉屏风散，黄芪建中汤，生脉散等方。

2.2 平素消化不良，大便不实或食后困倦，或食油腻易便溏，发作前食欲突旺，胸闷，是脾阳不振，气虚运迟，精微不能四布，积湿成痰。宜理脾胃，温中阳为主。方如六君子汤，理中汤，补中益气汤之类。

2.3 平素遗精，早泄，腰酸肢冷，脑转耳鸣，记忆力减退，动则心悸喘息，或食油腻腹泻，是肾虚精亏，摄纳无权，命门火衰，不能蒸化，水泛为痰。宜填精补髓，温养下元为主，并根据其阴虚，阳虚，分别用六味、八味丸配合紫河车，龟陆二仙膏，青娥丸之类。

如上所述，肺脾肾任何一脏有病，均可成为发生本病的病理基础，其发展所及，又能影响他脏，互为因果，由轻及重，由浅及深。临床上一方面必须抓住主要的病变脏器作为治疗的重点，同时又要注意脏腑之间的相互影响。

3 病案举例

蒋某，男，4岁半。初诊日期:2011年11月18日(门诊号：Z04155158)。患者有过敏性鼻炎、哮喘病史1年。就诊时症见:鼻塞、鼻痒，流清涕，喷嚏连作，受冷风为甚；胸闷气喘，晨起发作伴喉中哮鸣音，有泡沫痰，咽痒，咳嗽；纳可，无腹胀；舌苔薄黄，质黯，脉细。辨证：肺气不足，风痰阻肺，胸阳痹阻。治则：益气祛风，宣痹通阳，方用祛风宣痹方加减。处方:党参10 g，苏叶、苏子各6 g，射干6 g，麻黄根10 g，细辛3 g，制附片3 g，瓜蒌皮6 g，薤白6 g，苦杏仁6 g，葶苈子6 g，法半夏10 g，干姜5 g，苍耳草10 g，海风藤20 g，僵蚕10 g，蝉蜕5 g。7剂，水煎服，早晚各服1次。嘱药渣煮水泡洗患儿双脚，日1次，每次20 min。

11月25日2诊:患儿气喘明显减轻，仍夜咳、痰少，双肺呼吸音粗，未闻及哮鸣音；上方加生白芍15 g，炙甘草6 g。医嘱同前。

12月1日3诊：诸症已除。史师考虑患儿病情已1年，恐邪祛正不足，故原方加生黄芪30 g，山药20 g，蛇床子15 g以益气、健脾、补肾。

按:该患儿哮喘急性发作，治以益气祛风，宣痹通阳。药用麻黄根、苦杏仁、细辛、制附片、射干、葶苈子、苏子、苏叶、法半夏、干姜、海风藤、僵蚕、蝉蜕等，胸闷气喘加瓜蒌皮、薤白以宽胸理气，豁痰开窍。2诊:气喘明显减轻，仍夜咳，双肺呼吸音粗，上方加芍药、甘草以柔肝缓急又可舒张支气管平滑肌的痉挛。患儿症状消除后，史师恐邪祛正不足，终以益气、健脾、补肾收功。

[1]Christopher S.Stevenson,Mark A,Birrell.Moving towards a new generation of animal models for asthma and COPD with improved clinical relevance[J].Pharmacology & Therapeutics,2011,130:93-105.

[2]Asher MI,Keil U,Anderson HR et al.International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC):rationale and methods[J].Eur.Respir,1995,8:483-491.

[3]Braman SS.The global burden of asthma[J].Chest,2006,130(1 Suppl.):4-12.