内镜黏膜下剥离术治疗胃肠道黏膜隆起病变的临床及护理

胥媚，李俊梅，张铭光

（四川大学华西医院内镜中心，四川 成都 610041）

内镜黏膜下剥离术（Endoscopic Submucosal Dissection，ESD）［1］是近年开展的内镜微创治疗手段，主要用于消化道良性肿瘤及癌前病变的微创治疗，效果肯定。现将2010年1～12月所治疗的44例胃肠道隆起性病变的临床护理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组 MPS（Miniprobe Ultrasonography）诊断为黏膜及黏膜下隆起性病变44例，男性25例，女性19例，年龄26～72岁，平均53.3岁。食管28例，胃13例，大肠3例，多因吞咽不适、腹痛、便秘或腹泻等原因做胃肠镜检查发现。

1.2 方法

1.2.1 ESD方法 术前行MPS检查明确病变的分型及良恶性，初步判断是否可行ESD治疗。病变明显隆起，表面黏膜光滑者，以针状刀于病变四周做标记；病变隆起不明显，边界不清者先行内镜下染色：食管使用1.5%～3% 卢戈氏液，胃和大肠使用0.4%靛胭脂染色，染色后再以针状刀标记。在标记点周围黏膜下注射1∶10000肾上腺素生理盐水，待病变抬举征阳性后，用针形切开刀沿标记点环形切开黏膜，并逐层分离病灶，剥离近结束时加用圈套器圈套病变完整电切。标本取出体外全瘤送检。

1.2.2 护理方法 应叮嘱患者术前禁食、禁水4～6h，其余按照麻醉胃镜或肠镜检查准备。术前告知患者手术目的、意义及可能出现的并发症及相关处理方法，并签署知情同意书。术中护理操作方面，患者全身放松，取左侧卧位，双腿弯曲，取出假牙，固定咬口，松开衣领和腰带，摆好检查体位。术中严密监测患者呼吸、心率、血氧饱和度等生命体征。

2 结果

所有病变均经ESD一次性完整切除，成功率100%。术中穿孔1例，经保守治疗痊愈。术中术后未发生大出血等严重并发症，并发症发生率2.94%。1个月后复查内镜及MPS，原病变处溃疡愈合，瘢痕形成，病变完全切除。

3 讨论

ESD是在内镜下将病变黏膜剥离，并用高频电流完整切除病变，是针对浅表型黏膜病变的一种新型治疗手段。ESD不仅具备微创技术的共性，如创伤小、痛苦小、操作时间短、并发症少等优势，一次性完整切除较大面积的表浅病变是ESD的独特优势，剥离的病变能提供完整的病理诊断资料，且病变局部的复发率也较低［2］，护理人员需全程参与ESD的准备、配合操作和术后管理工作，因此ESD对患者围手术期护理方面提出了比一般护理更高的要求。

术前必须对进行治疗的病人进行初步评估，要了解其心、肺和凝血功能，对严重心律失常、哮喘、呼吸功能不全的患者建议不选用ESD术。术前积极的心理指导，对于患者正确认识疾病、疾病处理及相关并发症的处理有十分重要的作用［3］。术前耐心给患者及家属详细交代所患疾病的情况，治疗方案的选择，行ESD的利弊及风险，使患者及家属对其有充分了解，消除紧张恐惧的情绪，使患方在充分知情的情况下，本着自愿的原则，医患双方签署知情同意书，尽量将医患纠纷的可能性降到最低。

在手术开始之前，配合麻醉师评估麻醉可能性，并实施监测。另备1∶10000肾上腺素生理盐水，8∶10000去甲肾上腺素生理盐水。

护理人员在术中应熟悉手术操作步骤，熟练配合手术医生操作。手术过程中尤其注意观察患者心率、血压、血氧饱和度，及时清除鼻口腔异物，保持呼吸道通畅，防止误吸致患者窒息。术后严密观察患者呼吸、体温、心率、血氧饱和度等生命体征，观察大便形状、颜色。术后禁食禁饮24h，如患者无特殊反应，可从流质饮食逐步过渡到普食。嘱患者进食一定循序渐进，以免过早进食粗糙食物影响创面愈合甚至导致出血等并发症。部分患者可有咽部不适、声音嘶哑等症状，多在1～2d后可自行缓解。

ESD术后常见的严重并发症有出血和穿孔。患者术后应多卧床休息，术后1～2周内避免劳累及剧烈运动；有凝血功能障碍、出血倾向的患者，预防性给予止血剂；高血压、糖尿病、冠心病患者每天监测血压。如患者出现呕血、黑便等情况应及时通知医生，采取补液、止血等对症治疗，必要时内镜下止血或外科手术。术后患者一般会出现轻微腹部不适，可耐受；如腹痛加剧应及时通知医生，并准备行相关检查以明确有无穿孔或其他并发症，并做相应处理。术后1、3、6个月复查胃镜。

4 结论

ESD对于消化道黏膜及黏膜下隆起性病变治疗彻底，安全，可靠，创伤小，费用低，并发症少，具有广泛的临床应用价值。术前做好患者心理护理，并准备好术中用品；在术中与操作者默契配合，根据手术进程准确递送器械，根据病变部位调节器械长度与把握配合操作时机，严密观察患者一般情况，监护生命体征变化，操作过程中及时吸引，避免胃液反流至气道，保持呼吸道通畅；术后严密观察患者腹部体征、腹痛症状，及时处理术后腹痛及消化道迟发出血等并发症，做好饮食管理和正确的健康指导是ESD围手术期护理的关键所在。

［1］齑藤大三，ナィフの手技.消化管内視镜治療研究会，消化管内視镜的黏膜切除術－－切開剥離法導入マ二ュァル［M］.第1版.東京：日本メディ力ルセン夕一，2003：55-58.

［2］韩少良.胃黏膜内癌的EMR与ESD治疗［J］.中国现代普通外科进展，2008，11（2）：129-131.

［3］杨淑香，李金茹，冯晓华.胃镜检查的心理护理［J］.内蒙古民族大学学报（自然科学版），2005，20（2）：223-224.