小儿腹腔镜胆囊切除31例临床分析

冯文贵，孔宪炳，吴和明，万 军，冯世友

（1.重庆市云阳县中医院外一科 404500；2.重庆医科大学附属第一医院肝胆外科 400016）

自2005年1月至2010年10月重庆市云阳县中医院采用成人腹腔镜器械实施小儿胆囊切除31例，术中丝线结扎胆囊管及胆囊动脉，体内不用钛夹及合成夹，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集胆囊疾病患儿施行腹腔镜胆囊切除术共31例。其中男21例，女10例，年龄4～14岁，平均年龄8.3岁；胆囊结石29例，胆囊息肉2例。结石大小0.3～2.5 cm，息肉大于0.8 cm。

1.2 方法 气管插管全身麻醉，平卧位，采用成人腹腔镜器械，脐下缘做10 mm弧形皮肤切口，术者右手执布巾钳自脐上缘提起腹壁，左手拇食指夹持Veress针用腕力垂直插入腹腔，连接CO2气腹机造气腹，气流速度小于2 L／min，气腹压小于10 mm Hg，置30°镜直视下检查腹腔，并确定主辅操作孔位置。于剑突下偏左造10 mm主操作孔，右腋前线与锁中线间适度远离肋弓戳5 mm辅助操作孔。左手持抓钳牵引胆囊体右手持电勾于胆囊壶腹沿胆囊管纵轴切开胆囊管表面及Calot三角前后方浆膜[1]，尽量向胆囊体延伸。弯分离钳自前向后紧靠胆囊壁钝性分离出胆囊管和胆囊动脉，取4～7号干燥束线钳住距线头4 cm自转换器内置入胆囊管下后侧，尾线留于鞘外，弯钳自上后方拉出线头向左横过丝线前方并自圈内夹出，调整线结位置距胆总管0.5 cm，左手持尾线右手执弯钳弓背向肝面钳住线头中段双手对抗打紧第1结，继用弯钳由近及远持线逆钟向绕圈同法打好第2结，以左手持抓钳距结扎以远约10 mm处夹紧胆囊壶腹，靠近壶腹剪断胆囊管及血管。胆囊动脉邻近胆囊管则一并结扎，否则分别游离结扎，血管远端电灼切断。电切胆囊系膜，剑下扩孔取出胆囊，皮肤皮下一层缝合。三孔法操作可完成绝大部分单纯胆囊切除，少部分暴露不佳解剖困难者增加一孔，用次操作钳协助并可加用推结器亦方便打结。

2 结 果

本组31例，30例均顺利切除胆囊，因Calot三角显示不清解剖困难中转开腹1例（3.2%），手术时间（38±17）min，术后无出血及胆汁渗漏，脐下戳孔脂肪液化1例，换药5 d治愈。全组住院时间3～8 d，均痊愈出院。随访B超2个月至5年无胆管损伤性狭窄及胆管残余结石或复发，患儿生长发育良好。

3 讨 论

随着微创外科的发展，腹腔镜胆囊切除术已越来越受到胆囊结石患者的青睐。腹腔镜手术对患者损伤小，对患者内环境平衡的影响、对全身免疫系统的干扰、对减轻术后脏器粘连的程度均优于传统开放式。腹腔镜下胆囊切除术治疗胆囊结石快捷、安全、有效，恢复快，已成为治疗成人胆囊结石的金标准。小儿胆囊结石患病率近年来有增高趋势[2]，因临床表现无特异性，疼痛定位不准确，症状与体征不平衡，多以胃肠病就诊于内科、儿科。随着超声影像的普及，明显提高了胆囊结石的发现率。但对较长时间使用头孢曲松钠者，B超提示胆囊结石者需观察，不可贸然手术，警惕假性胆囊结石[3]。

术中良好的麻醉、监护是手术成功的保障。腹腔镜胆囊切除以气管插管全麻较安全，术后尽早拔除气管插管。小儿肝脏多在肋下可及，在选择导管针切口前应了解肝脏大小及下缘位置，主操作孔可左移，侧孔位置相对较成人低，因太靠近肋弓术后会引起不适，最好在冷光源直视下按压腹壁确定戳孔位置。建立气腹时，尽量提起腹壁，根据腹壁厚薄确定穿刺深度，用力均匀，缓慢，旋转入腹，缓慢进气，做到既能有效显露术野，又使CO2气腹对患儿生理影响降到最低程度。小儿腹腔容积小，腹膜吸收能力强，易出现高碳酸血症和酸中毒。CO2人工气腹对小儿呼吸和循环功能的影响远较成人明显。腹腔内过量CO2置换可造成患儿体温下降，对小儿腹腔镜手术要在术中严密观察患儿体温变化，注意保暖。术中给低浓度低流量氧以提高氧分压。促进CO2排除，术毕尽量放尽CO2。进镜后及术毕撤镜前均仔细检查，避免腹内脏器损伤。

小儿胆囊结石病程短，Calot三角脂肪组织和炎性粘连相对较成人少而轻，“三管关系”较易显露，行腹腔镜手术更加方便、快捷，但变异仍然多，需引起重视，成人腹腔镜手术的原则同样适于小儿。对于急性炎性反应明显者，可以在电凝勾打开浆膜后，以冲吸器推拔胆囊管周围组织，并可反复冲洗，随时吸净血液和脂肪颗粒，保持术野清晰[4]。小儿胆囊壁薄，操作轻柔，避免损破，要求具有熟练操作成人腹腔镜手术经验。小儿胆囊结石多偏小，术中应轻提胆囊免使小结石进入胆囊管、胆总管而导致医源性胆管结石残留。术中用电钩与弯钳、吸引头结合，钝锐分离胆囊管及胆囊动脉，只要辨清“三管关系”，不必“骨骼化”胆囊管及血管。用4号或7号干燥束线一并结扎胆囊管和胆囊动脉，未出现滑脱及误扎等并发症。若胆囊管与血管相距较远则分别结扎。注意保持弯钳尖不黏液体，扎线干燥不卷曲，打结时线结明显内陷拉紧而不拉断，残端保留5～10 mm，使成一蘑菇头。持线钳尖背离肝脏面及大血管，手法稳、准、轻、细，避免意外损伤。

很多人认为使用钛夹对人体没有好处，因为钛夹毕竟是金属异物，钛夹对邻近的肝组织有不良刺激和影响[5]，吴国忠等[6]报告钛夹向胆管内移位形成胆管结石，可致十二指肠穿孔。可吸收生物夹虽然使用安全，吸收后不会残留异物，但与使用超声刀处理胆囊动脉一样，皆因价格贵不易推广[7]。本研究追求的目标是，在给患者解除病痛的同时而不留后遗症。腹腔镜胆囊切除术中使用丝线打结，经济简便，性质稳定，对人体无损伤，安全可靠[8]。而且丝线结扎不受胆囊管粗细、水肿的限制，有利于基层医院开展[9]。皮下及深层不另行缝合即无线头反应之虞。当然小儿专用腔镜器械更具优越性。总之，腹腔镜胆囊手术丝线结扎胆囊动脉及胆囊管经济实用，安全有效，无异物残留，值得推广。

[1]胡三元，亓元忠.腹腔镜外科手术彩色图谱[M].济南：山东科学技术出版社，2004：14－16.

[2]蔡正林.小儿胆石症的诊断与治疗[J].肝胆胰外科杂志，2003，15（2）：127.

[3]王家兴，李婕.头孢曲松钠致胆囊超声影像改变12例临床分析[J].腹部外科，2008，21（3）：150－151.

[4]蔡秀军，顾晓静，王一帆，等.冲吸钝性解剖法显露肝总管防止腹腔镜胆囊切除术中胆道损伤[J].中华医学杂志，2007，87（20）：1425.

[5]李和坤，钟复光，杨苏锦，等.腹腔镜胆囊切除术后钛夹与可吸收夹留置体内影响的比较[J].中华普通外科杂志，2000，15（9）：544.

[6]吴国忠，杨敖霖.腹腔镜胆囊切除术后钛夹致十二指肠穿孔一例[J].中华普通外科杂志，2004，19（4）：213.

[7]艾常华，吴瑞乔，王益，等.112例腹腔镜胆囊切除术改进探讨[J].吉林医学杂志，2011，32（19），3863－3864.

[8]渠时学，孙峰，丁硕，等.应用腹腔镜多功能夹持钳施行腹腔镜胆囊切除术105例报告[J].肝胆胰外科杂志，2008，20（2）：13－14.

[9]向源.在腹腔镜胆囊切除术中运用丝线结扎胆囊管及胆囊动脉的临床效果分析[J].医学信息，2011，5（2）：425－426.