头颈部血管慢性闭塞的血管内治疗的探讨

刘 渠，陈康宁，史树贵，范文辉

（第三军医大学西南医院神经内科／重庆市介入脑血管病学研究所，重庆400038）

头颈部血管慢性闭塞的血管内治疗的探讨

刘 渠，陈康宁，史树贵，范文辉

（第三军医大学西南医院神经内科／重庆市介入脑血管病学研究所，重庆400038）

目的探讨头颈部血管闭塞的血管内治疗的方法及再开通的临床运用价值。方法对2010年3月至2011年8月该院神经内科收治的5例头颈部血管闭塞的血管内再开通的诊治过程的相关资料进行系统回顾，其中大脑中动脉M1段闭塞1例、颈内动脉起始段闭塞2例、锁骨下动脉起始端闭塞1例、椎动脉起始段闭塞1例。结果5例患者成功置入支架，血管再开通，术后无严重并发症，1例椎动脉起始段支架置入术1年再次闭塞。结论血管闭塞的血管内治疗技术是一项较新的技术，难度较大，操作技术复杂，但成功率较高，预后较好，其长期疗效有待于进一步观察。

头颈部血管；闭塞再开通；血管内治疗

目前，脑卒中的发病率越来越高，而缺血性脑卒中是其主要类型。随着全脑血管数字减影血管造影术（DSA）、头颈部血管内支架置入术的广泛开展，积累了较丰富的技术和经验，但头颈部血管闭塞的血管内治疗的报道相对较少。本研究对本院神经内科于2010年3月至2011年8月收治的5例头颈部血管闭塞的血管内再开通的诊治过程进行回顾性分析，探讨头颈部血管闭塞的相关问题，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010年3月至2011年8月，本院神经内科收治的5例慢性颈动脉闭塞（chronic carotid total occlusion，CTO）血管内再开通患者，年龄43～65岁，其中大脑中动脉M1段闭塞1例、颈内动脉起始段闭塞2例、锁骨下动脉起始端闭塞1例、椎动脉起始段闭塞1例，2例患者考虑动脉粥样硬化，2例患者考虑颈内动脉夹层，1例患者未查到明显危险因素。入院后进行全身查体、美国国立卫生研究院脑卒中量表（NIHSS）评分及颈部血管超声、CT血管成像（CTA）、CT灌注、MR血管成像（MRA）、经颅多普勒成像（TCD）、凝血功能、心电图等检查，值得一提的是TCD在术前、术中和术后具有重要的地位和术前评估以及术后随访。

1.2 全脑血管造影诊断 术前的常规评估和征得患者及家属同意后，行头颈部血管造影，术中注意观察血管的代偿情况，介入治疗路径难易和并发症可能出现情况进行分析，是否局部麻醉和全身麻醉等相关问题进行评估，并且行头颅CT灌注成像，知道在狭窄血管是否引起缺血表现，如果有必要行介入治疗，并与患者家属进行充分交流，告知其风险和可能获得的好处。当然，一个好的、优秀的介入团队是必不可少的，要有一个勇于承担风险和献身精神的领导。

1.3 血管内介入治疗 所有患者术前3d口服阿司匹林肠溶片300mg／d和波利维片75mg／d，阿托伐他汀钙片20mg／d，对于急诊已经行CTA或MRA检查确定行血管内介入治疗的患者，术前2h给予阿司匹林肠溶片300mg、波利维片300 mg、阿托伐他汀片40～80mg一次性口服，术后常规低分子肝素钠抗凝5～7d，阿司匹林肠溶片300mg／d和波利维片75 mg／d口服3个月，3个月后停用波利维片、半年后阿司匹林肠溶片改成100mg／d。1例左侧锁骨下动脉闭塞患者同时行左侧桡动脉穿刺和股动脉穿刺联合行血管内介入，减轻了治疗的难度和风险，增加了成功率，降低了并发症的产生。5例患者无一例出现严重并发症，1例大脑中动脉闭塞患者开通后见重度狭窄并行Wingspan支架置入，在血管开通后头颅CT灌注成像，显示缺血病变改善或完全消失，患者各种缺血症状明显好转或消失。

1.4 随访 术后1、3、6、12个月定期随访，一般进行神经系统全面查体、颈部血管超声、CT、CT灌注成像或MR血管成像，2例患者强烈要求脑血管造影复查，1例椎动脉患者再次闭塞，追问患者自行停用抗血小板聚集药物，抗高血压治疗不正规使用药物。

2 结 果

5例患者经过1～12月随访，1例椎动脉患者术后复查血管再次闭塞，其余4例开通血管远端血流明显改善，曾经代偿血管未见显影或代偿明显减轻。1例左侧锁骨下动脉闭塞（封2图1～3，封3图4），1例是左侧大脑中动脉闭塞（封3图5、6）。

3 讨 论

CTO和颅内血管闭塞是缺血性卒中重要的病因之一，约占10%。人们对于急性脑梗死的研究较多，2008年的欧洲急性卒中协作研究（ECASS）和SITS－国际卒中血栓溶解剂登记将静脉溶栓时间定为4.5h，体现了临床研究的积极进取精神［1－2］。导致缺血性卒中的主要机制包括动脉到动脉栓塞、心源性和血流动力学方面的低灌注，而对于慢性颈动脉闭塞而言，低灌注可能是更重要的机制，那么他的侧支循环可能逐渐开放。CTO患者发生卒中的危险取决于脑血流储备状况。慢性大脑中动脉闭塞的临床症状较轻或无症状，并且多数患者无严重的血液动力学障碍，氧摄取分数（OEF）增加者，通常大脑其他部位具有严重的血循环障碍和其他血管病变，尤其是侧支通路［3］。大脑中动脉闭塞后再卒中的危险性相对较小，晚发癫痫的发病率较高，可能为皮层栓塞和梗死所致。Kang等［4］对60例患者大脑中动脉闭塞患者随访2.8年，总的比大脑中动脉狭窄和颈动脉狭窄预后好。脑血流储备（CVR）正常的CTO患者，即便是最优化的药物治疗其年卒中发生率为5%，而CVR下降的患者，年卒中发生率可高达30%。因此，综合各种脑组织成像技术、脑血管成像和临床症状体征确定卒中的责任血管，并运用不同的脑血流储备检测技术，全面评估颈动脉CTO和颅内动脉患者发生卒中的风险，确定需要积极干预治疗的患者。

值得一提的Wingspan支架联合Gateway球囊治疗颅内动脉狭窄是可行的，抗血小板和抗凝治疗仍不能达到完全预防卒中的效果［5］，来自欧美的研究结果均显示了该支架系统的安全性和可行性，并获得了较好的近期疗效［6－7］，应注意球囊扩张支架的围手术期并发症率高达15%～30%［8－10］，但裸支架系统有较高的再狭窄率，应引起注意。

CTO的外科治疗包括颈动脉内膜剥离术（CEA）和颅内外血管搭桥术（EC－IC）。CEA在CTO治疗中已有近50年的历史，在国外开展较多，积累了较多的经验，国内开展相对较少。Roubin等［11］研究表明，治疗症状性狭窄较高的CEA高危患者，在安全性方面CAS不次于CEA；而EC－IC血管搭桥术在颈动脉CTO患者卒中预防方面的作用还需要进一步研究。对亚洲华人卒中患者中，多普勒超声提示47%可见明显的颅内狭窄，而颅外动脉狭窄仅约12%，对于颅外狭窄和闭塞的患者不考虑介入或开通技术，因为其侧支循环较丰富。

在CTO和颅内血管开通治疗适应证的选择方面，目前尚无定论，并且手术的难度较大，对医生的经验要求较高，手术时间长。从技术上考虑，闭塞病变性质及其远近端血管条件也是决定手术成功率的一个重要因素。目前从临床表现和影像学检查来确定闭塞时间是非常困难的；而慢性闭塞所致远端血管内血栓及机化将使手术成功率下降。远端脑血流多数通过颌内动脉－眼动脉的吻合逆向代偿，部分患者血流可逆向返流至岩骨段，对于此类患者血管开通往往较为方便，并且可以使用远端保护装置。从通过闭塞血管的角度考虑，在导引导管头端稳定的前提下，微导管辅助微导丝往往较为顺畅地通过闭塞病变；部分闭塞时间较长的患者，可能存在纤维帽，需要使用造影导丝或在造影导管辅助下先突破纤维帽，再更换微导管和微导丝。锁骨下动脉近段发生严重狭窄时或闭塞时，患者可能有相应的缺血症状。锁骨下动脉狭窄或闭塞性病变极少造成肢端坏死而截肢。锁骨下动脉狭窄的介入治疗适应证除考虑病变的程度外，还应根据临床表现来确定，Fontaine分级法对于无症状的患者可不考虑介入治疗，Ⅱ期和Ⅲ期病变应考虑行介入治疗，Ⅳ期病变介入治疗技术难度大，且效果差，可考虑外科手术治疗。

避免血栓脱落造成远端脑梗死，是CTO血管内再通所面临的另一重要问题。使用近端保护装置使血流逆转后，再通过抽吸碎块，在理论上是防止远端栓塞最合理的方法。但需要临时阻断血流，对于脑血流储备下降的患者不能很好耐受，对于前交通动脉开放的患者是一个很好的适应证。而在微导管通过闭塞血管到达远端正常血管内，且远端正常血管较长的前提下，使用远端保护装置也能获得很好的脑保护效果，使用近端保护装置，医务人员应具备较好的操作技能，时间越短越好。

颅内狭窄的再开通，目前主要针对于大脑中动脉M1段，对于颅内大脑中动脉狭窄的再开通，目前没有好的经验可借鉴；再加上颅内动脉的特殊情况，与颈动脉有一定的差距。因此，脑血管闭塞再通需要完善的术前评估，严格的手术指征，同时采取与狭窄病变相同的技术方法来安全地进行脑血管闭塞的再通治疗。在脑血管慢性闭塞病变中，“微孔”的存在，较直且短的闭塞段、较短的闭塞时间是开通的有利条件，而近期没有大面积的脑梗死是手术安全性的重要保证。

因此，全面的临床及脑组织、脑血管影像评估以选择合适的慢性颈动脉和颅内动脉闭塞患者，血管内再通及支架植入具有较高的成功率，并将有效地降低卒中的危险。

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10.3969／j.issn.1671－8348.2012.34.036

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1671－8348（2012）34－3655－02

2012－05－12

2012－08－08）