合并原发性甲亢的乳腺癌患者围术期及化疗期间甲状腺危象的防治

黄剑波，汲广岩，邢 雷，孔令泉，厉红元，任国胜，吴凯南

（重庆医科大学附属第一医院内分泌乳腺外科 400016）

甲状腺危象是甲状腺功能控制不佳的甲状腺功能亢进症（甲亢）患者在接受应激刺激后出现的一种严重并发症，可由感染、手术、外伤等引起，主要表现为术后12～36h内高热、心动过速、烦躁、谵妄、大汗、呕吐、腹泻等反应，病情严重者可迅速出现心力衰竭、肺水肿和昏迷，甚至死亡。此类患者多数发病前其甲状腺功能异常改变不如一般甲亢患者甲状腺功能改变那么明显［1］。一旦发生严重的甲状腺危象则死亡率较高，据Nayak等［2］报道，其死亡率可高达20%～30% 。显然，提高该病的防治水平对临床工作甚为重要。防治甲状腺手术患者发生甲状腺危象临床上比较重视，但合并非甲状腺疾病尤其是乳腺癌的原发性甲亢患者甲状腺危象的防治尚需注意，且相关文献较少。本文对2006年4月至2011年7月本院收治的8例合并原发性甲亢的乳腺癌患者甲状腺危象的防治进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择本院2006年4月至2011年7月确诊合并原发性甲亢（Graves病）的乳腺癌患者8例，均为女性，年龄33～55岁（平均47.3岁）。其中Ⅰ期乳腺癌1例（经麦默通微创手术确诊）；Ⅱ期6例，Ⅲ期1例（该7例均经核心穿刺确诊）。病理结果均为浸润性导管癌，雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）均为阴性，其中 Her2（－）3例，Her2（＋＋）4例，Her2（＋＋＋）1例。患者甲亢病史2个月至20年，均已行相关抗甲亢治疗。4例首次入院时行甲状腺发射单光子计算机断层扫描仪（ECT）和彩超检查，1例术后第1天行彩超检查，均提示原发性甲亢，余3例未行上述检查。7例患者首次入院时检查甲状腺功能或抗体有异常增高。3例基础代谢率正常，1例基础代谢率轻度增高，4例基础代谢率中度增高。

1.2方法 患者均行乳腺癌改良根治术，手术前后化疗均共6个疗程。采用5－氟尿嘧啶、表柔比星及环磷酰胺（CEF方案），顺铂与长春瑞滨（NP方案）或多西他赛，表柔比星及环磷酰胺（TEC方案）。2例患者于CEF方案或TEC方案化疗结束后行手术治疗，4例术前行2个疗程短程化疗（NP方案1例和TEC方案3例），另2例行4个疗程新辅助化疗（NP方案和TEC方案），术后继续原方案化疗。术前6例化疗期间接受抗甲亢治疗，但1例（NP方案）治疗依从性不佳，自行多次中断服用抗甲亢药，化疗期间延迟了3个多月，第4个疗程前检查显示甲状腺功能仍高。余2例中1例（NP方案）因首次入院甲状腺功能正常，术前2个疗程化疗期间未行抗甲亢治疗。1例（CEF方案）术前未查甲状腺功能，未行抗甲亢治疗。

2 结 果

5例TEC新辅助化疗第2个疗程前甲状腺功能已正常或呈甲低表现（其中1例为麦默通微创术后病理证实的Ⅰ期乳腺癌，因甲状腺功能异常增高而改行术前新辅助化疗，TEC第2个疗程化疗前已呈甲低表现）。所有患者术前化疗期间均未出现甲状腺危象表现。术前行TEC方案后甲状腺功能处于正常或低下者术后及术后化疗过程中均未出现甲状腺危象表现。3例术前未有效控制甲状腺功能者术后均出现疑似甲状腺危象表现：术后6～20h开始出现口渴，心动过速、发热（38.5℃以上），术后急查甲状腺功能示游离三碘甲腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）明显增高，超敏促甲状腺素（uTSH）明显降低。给予丙基硫氧嘧啶、地塞米松、普萘洛尔、物理降温等对症支持治疗后24h内好转。术后化疗期间均未出现甲状腺危象表现。

3 讨 论

3.1病因分析 甲亢患者行非甲状腺手术发生甲状腺危象的原因尚不清楚，但甲状腺危象发生多与术前准备不充分，甲亢症状未能很好控制及手术应激有关，也有人认为抗甲亢药物服用依从性差也可以导致甲状腺危象［3］，本文有1例患者因用药依从性差，术前甲状腺功能未控制正常，而术后出现疑似甲状腺危象表现。目前认为甲状腺危象是由多种因素综合作用所致，其发病可能与以下因素有关：（1）儿茶酚胺受体增多及应激状态下引起儿茶酚胺释放增多，从而使肾上腺素能兴奋性增高；（2）垂体－肾上腺皮质轴应激反应减弱；（3）T3、T4与甲状腺球蛋白结合能力降低，使血液FT3、FT4水平增高。因此充分做好术前准备，选择合适的手术时机，是预防甲状腺危象的重要措施。

3.2注重乳腺癌围术期甲状腺危象的防治 合并原发性甲亢的乳腺癌患者，若围术期未有效控制甲状腺功能，仓促行手术治疗，有发生甲状腺危象甚至危及生命的风险。对合并原发性甲亢的乳腺癌患者积极准备乳腺癌手术的同时，应当注意监测其甲状腺功能、基础代谢率，观察患者是否伴有甲亢症状，并积极应用抗甲亢药物，使术前甲状腺功能控制在正常水平。作者认为，对于入院甲亢控制良好，甲状腺功能及抗体正常者，在术前化疗期间也应当严密监测其甲状腺功能水平，确保术前甲状腺功能正常，以最大限度地降低甲状腺危象发生的风险。此外，有文献报道，因甲状腺功能控制不佳患者可在麻醉前出现甲状腺危象［4］，应当引起重视。术中需密切监测患者心率、血压等生命体征，对于出现窦性心动过速的患者，应高度警惕甲状腺危象的发生［5］。术后12～36h应高度警惕患者发生甲状腺危象的可能。本文中5例术前甲状腺功能控制至正常的患者术后均未出现甲状腺危象，而术前2例未查甲状腺功能者和1例因治疗依从性差而致甲状腺功能控制不佳者，在术后24h内均出现低热、心动过速，未予重视和特殊处理，第2天均有疑似甲状腺危象表现，均立即予以抗甲亢药物、激素、普萘洛尔、物理降温等积极对症支持治疗，症状均很快好转，说明术前正常的甲状腺功能对乳腺癌合并原发性甲亢患者接受乳腺癌手术治疗至关重要。本文3例患者术后出现甲状腺危象疑似表现时便积极给予有力的干预措施，从而避免了严重甲状腺危象的发生。甲状腺危象发生时症状多样，除高热、心动过速等典型表现外，还可以表现为低血糖症、心力衰竭、肝功能衰竭、黄疸、昏迷、脑梗死、多器官功能衰竭等［6－7］，虽然有学者提出了甲状腺危象诊断的评分细则［8］，但是由于甲状腺危象发生极为迅速，后果极其严重，作者主张在出现早期疑似甲状腺危象表现时就积极采取相应治疗，以防患于未然，避免发生死亡风险。

3.2新辅助化疗在围术期预防甲状腺危象的作用 乳腺癌新辅助化疗是指手术或放疗等局部治疗前，以全身化疗为乳腺癌的第一项治疗，然后再行局部治疗。新辅助化疗在乳腺癌综合治疗中的作用已获得肯定，其适应证也在不断变化。对于乳腺癌一般认为，除极早期患者应首选手术治疗外，凡临床表现较典型，乳腺癌原发肿瘤明显或伴有腋窝淋巴结转移征象，并经病理证实的局部进展性乳腺癌（临床Ⅱ、Ⅲ期）患者，均可行新辅助化疗4～6个疗程。本文所有合并原发性甲亢的乳腺癌患者在每次化疗期间均未出现甲状腺危象表现，采用TEC方案化疗的5例患者在第2个化疗疗程前（即首次入院后3周之内）甲状腺功能便恢复至正常或转为甲低，术后均未出现甲状腺危象表现。其中1例为麦默通微创术后病理证实的Ⅰ期乳腺癌，因甲状腺功能异常增高而改行术前新辅助化疗，然后再进行改良根治手术治疗。因此，作者建议早期乳腺癌确诊时，甲亢控制不佳或甲状腺功能、抗体异常增高也可作为乳腺癌患者接受新辅助化疗的指征，在施行新辅助化疗的同时积极控制甲状腺功能，多数患者的甲状腺功能可在新辅助化疗结束前被控制在正常水平，最终避免围术期甲状腺危象的发生。

此外，本文发现采用TEC方案化疗的5例乳腺癌合并原发性甲亢患者的甲状腺功能很快降至正常或以下，故推测TEC联合抗甲状腺药物可能具有较强的甲状腺功能抑制作用。由此提示，TEC方案或其他抗肿瘤化疗方案或许可以作为难治性、复发性甲亢的二线治疗方案，其依据尚需进一步研究进行论证。

［1］Braverman LE，Utiger RD，editors.Werner′s and Ingbars′s the Thyroid［M］.8th ed.Philadelphia：Lippincott，Williams ＆Wilkins，2000：679－684.

［2］Nayak B，Burman K.Thyrotoxicosis and thyroid storm［J］.Endocrinol Metab Clin North Am，2006，35（4）：663－686.

［3］Wilkinson JN.Thyroid storm in a polytrauma patient［J］.Anaesthesia，2008，63（9）：1001－1005.

［4］Hirvonen EA，Niskanen LK，Niskanen MM.Thyroid storm prior to induction of anaesthesia［J］.Anaesthesia，2004，59（10）：1020－1022.

［5］Bennett MH，Wainwright AP.Acute thyroid crisis on induction of anaesthesia［J］.Anaesthesia，1989，44（1）：28－30.

［6］Nqo SY，Chew HC.When the storm passes unnoticed－a case series of thyroid storm［J］.Resuscitation，2007，73（3）：485－490.

［7］Chong HW，See KC，Phua J.Thyroid Storm with Multiorgan Failure［J］.Thyroid，2010，20（3）：333－336.

［8］Burch HB，Wartofsky L.Life－threatening thyrotoxicosis.Thyroid storm［J］.Endocrinol Metab Clin North Am，1993，22（2）：263－277.