白内障术后黄斑囊样水肿中西医治疗研究

张 杰，高卫萍

(1.南京中医药大学，江苏 南京 210029；2.江苏省中医院，江苏 南京 210029)

黄斑囊样水肿(cystoid macular edema，CME) 作为白内障术后常见的并发症，是指术后渗出液积存黄斑区外丛状层Henle纤维网间的一种病变，由于Henle纤维由中心凹呈放射状向四周倾斜分布，因此形成的水肿呈特殊的花瓣状外观，故产生特征性的多囊样水肿形态。由于视网膜神经元之间的联系中断或感光细胞的减少，故常常表现为患者自觉视力下降或视物变形，但眼底检查时仅见黄斑组织模糊不清，只有少数典型病例在检眼镜或者三面镜下可查见分叶状的CME，荧光血管造影于晚期(10～30 min)可清晰显示花瓣状的强荧光，OCT示黄斑区视网膜神经上皮层的囊样间隙[1]。发病高峰约在术后6～10周，最早是由Irvine提出的，故称为Irvine-Gass综合征。

1 中医治疗

1.1 病因病机 中医古代文献没有明确提出“黄斑水肿”的病名，但《证治准绳·七窍门》所述“目内外别无证候，但自视昏渺，蒙繻不清”“谓视直如曲，弓弦界尺之类，视之皆如钩”等，以及《审视瑶函》所载“视大为小”等证皆与如今“黄斑水肿”的临床表现相类似。近代中医眼科学者根据不同症候特点，将本病分属于“视瞻昏渺”“视瞻有色”“视直如曲”范畴，认为目为肝窍，瞳神属肾，肝肾同源，脾主运化，黄斑属脾，故传统医学认为本病的发生与白内障术后肝、肾、脾功能失调有关，痰湿、气郁、精亏是发为本病的主要原因[2]。

1.2 中医治疗

1.2.1 辨证论治 辨证论治是中医治疗的特色，针对不同的病因病机进行辨证治疗,临床效果显著。巴蜀名医陈达夫[3]运用其“内眼组织与脏腑经络相属学说”将视网膜黄斑区归属于足太阴脾经，认为治疗黄斑区病变须兼顾肝肾。属湿热者，方用黄连温胆汤或三仁汤；属阴虚火旺者，用知柏地黄汤；属肝肾不足者，方用驻景丸加减；属脾胃虚弱者，方用六君子汤或参苓白术散；属脾肾阳虚者，用真武汤；如脾经有湿，复受外感者，则方用麻杏苡甘汤；属瘀滞者，在全身辨证基础上可加昆布、海藻、夏枯草、鳖甲、浙贝母等软坚散结之品，还可加三棱、莪术、红花、郁金等活血化瘀之品。夏红[4]将黄斑囊样水肿分为脾失健运、水湿停滞型，脾胃湿热型，肝气郁结、气滞血瘀型3种证型进行辨证治疗。脾失健运、水湿停滞型以参苓白术散加减治疗；脾胃湿热型用三仁汤加减，肝气郁结、气滞血瘀型用逍遥散加减。魏春惠[5]认为黄斑囊样水肿多为水湿停留，瘀滞结聚所致。辨证采用健脾利水、温阳化气、化瘀利水等法。健脾利水法方选五苓散和五皮饮加减；温阳化气法方选真武汤、济生肾气丸加减；化瘀利水法方选桃红四物汤化裁。

1.2.2 专方、专药治疗 临床上亦总结出许多针对某一证型行之有效的固定方药、成药等。杨孝浦等[6]自拟明目方加减，药物组成:陈皮、半夏、茯苓、白术、山药、熟地黄、枸杞子、川芎、牛膝、泽泻、车前子、牡丹皮，有效率占95.23%,疗效显著。张笑吟等[7]在西医治疗基础上加用中药(生黄芪、赤芍、川芎、当归、桃仁、红花、茯苓、泽泻),阴虚燥热加天花粉、山茱萸，阴虚加熟地黄，兼内热上扰加地骨皮、知母，有效率提高7.30%。李淑芳[8]运用中药眼明方(桃仁、大黄、生地黄、熟地黄、薏苡仁、玄参、泽泻、丹参、黄芪、白蔻仁、甘草、白术)加减治疗黄斑囊样水肿,中药及中西医结合治疗组有效率较西医组提高11.98%。谢恩[9]运用桂枝茯苓汤加减(桂枝9 g,茯苓9 g，牡丹皮9 g，赤芍9 g，泽兰9 g)治疗白内障术后黄斑囊样水肿，10 d为1个疗程，1个疗程后判定疗效，有效率达87.5%，显示中医治疗具有较好疗效。

2 西医治疗

2.1 病因及发病机制 现代医学认为白内障术后黄斑囊样水肿的发病机制不清，但主要与以下因素相关：玻璃体嵌顿伤口、炎症破坏、光损伤。有学者提出如下几个学说：1)机械牵拉理论[10]；2)血—视网膜屏障破坏理论[11]；3)紫外线作用：白内障术后混浊晶体被取出，视网膜对于紫外线的暴露增多，导致氧自由基产生是术后发生CME的原因之一[12]。

2.2 传统药物治疗

2.2.1 非甾体类抗炎药 有文献表明非甾体类抗炎药在能有效的预防白内障术后黄斑囊样水肿的发生，洪慧等[13]采取随机对照的方法将80只眼白内障超声乳化联合后房型人工晶体植入的患者分为2组，每组各40只眼试验组术后应用典必殊加1%普南扑灵滴眼液4周，对照组术后单独使用典必殊4周，2组均行OCT检查，试验组术后应用普南扑灵后CME发生率10.0%，明显低于对照组的22.5%。

2.2.2 卵磷脂络合碘、碳酸酐酶抑制剂 卵磷脂络合碘因其疗效稳定、毒副作用小已被广泛应用于眼底疾病的治疗。当药物进入肠道后，无机碘被吸收，进入甲状腺后合成甲状腺素，释放入血液，作用于眼底病变部位，可以提高视网膜组织的代谢功能，促进水肿的吸收，明显改善视力[14]。Marmor等[15]研究表明碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺可以有效的减少白内障手术导致的CME，其可以提高视网膜色素上皮细胞的泵作用,促进渗出液由视网膜到脉络膜的转运吸收，同时诱导视网膜下间隙酸化从而减少液体潴留，并增加视网膜间黏附性。

2.3 Nd:YAG激光 1980年以来,YAG激光玻璃体切割术开始得到应用。该技术具有不产热，非侵入性的特点，切割玻璃体纤维没有张力，从而大大减少了并发症的发生。Katzen等[16]对14例“Irvine-Gass”综合征患者的激光治疗证实，术后随访期间视力都有不同程度的提高，荧光造影证实黄斑水肿缓解。

2.4 手术治疗 通过手术介入解除牵引被认为是治疗CME的一种积极有效的手段,目前至少有2种手术方法应用于临床:1)单纯玻璃体切割术。2)玻璃体切割联合内界膜剥离术，是前者的改良型。白领娣等[17]报道了无前部玻璃体牵拉因素的人工晶状体植入术后的CME，早期行内界膜剥除术可以促使CME改善或者消失，视力提高。

2.5 激素治疗 传统的药物治疗如局部或全身使用糖皮质激素、非甾体类抗炎药物、碳酸醉酶抑制剂等以及激光光凝、Nd:YAG激光玻璃体溶解、玻璃体切割术可能对部分病例有效，但因各自的局限性尚不能被临床广泛接受。近年来，曲安奈德作为一种长效糖皮质激素己被有效地应用于治疗各种原因引起的黄斑囊样水肿。李元斌等[18]报道了21例22眼进行了玻璃体腔TA注射，通过观察视功能变化、黄斑中心凹度及术后并发症认为其是一种相对安全有效的治疗白内障术后黄斑囊样水肿的方法。

2.6 抗VEGF治疗 VEGF因子目前被认为白内障术后血—视网膜屏障破坏中起了至关重要的作用。近期研究发现，VEGF抑制因子在治疗白内障术后黄斑囊样水肿中也取得了一定的疗效，但长期效果仍不确定，还有待更多的临床研究。

3 结语

随着研究的逐步深入，对白内障术后CME的认识取得进一步拓展。近年来,西医关于白内障术后CME的药物和手术治疗的临床报道各有利弊,中医有效治疗的病例报道虽也屡见不鲜，但中药治疗疗程长,且临床报道多属于小样本报道，加之中药治疗白内障术后CME的药理研究也尚待进一步了解。因此，在临床工作中如何充分发挥中西医的长处，相辅相成，探索治疗新途径还需要大规模的临床研究。

[1]李凤鸣.中华眼科学[M].北京:人民卫生出版社,2005:2100-2101.

[2]彭清华.中西医结合眼科学[M].北京:中国中医药卫生出版社,2010:608-609.

[3]陈达夫.中医眼科六经法要[M].成都:四川人民出版社,1978:25.

[4]夏红.黄斑囊样水肿的证治及用药[J].中医杂志,2007,48(2):188-189.

[5]魏春惠.黄斑水肿的中西医治疗[J].江苏中医药,2007,39(4):5-6.

[6]杨孝埔,齐巧云,马龙.中西医结合治疗白内障术后黄斑囊样水肿21例[J].中医研究,2011,24(6):53-54.

[7]张笑吟,王志敏.中西医结合治疗糖尿病患者白内障术后黄斑囊样水肿36例[J].河北中医,2007,29(7):633-634.

[8]李淑芳.眼明方治疗黄斑囊样水肿的临床观察[J].国际医药卫生导报,2007,13(12):106-108.

[9]谢恩.桂枝茯苓汤辅助治疗老年性白内障术后黄斑囊样水肿38例[J].中国中西医结合杂志,2002,22(12):942-943.

[10]Irine A R.A newly defined vitreous syndrome followingcataract surgery[J].J Opthalmol,1953,36(5):499-619.

[11]Syndrome M T.their changes by pars plana vitrectomy[J].Nippon gakkai zasshi,1980,84(10):1461-1467.

[12]余秋蓉,朱思泉.白内障术后黄斑囊样水肿的研究进展[J].国际眼科杂志,2005,5(5):983-986.

[13]洪慧,王艳玲,曲迎新,等.普拉洛芬预防糖尿病患者白内障术后黄斑囊样水肿的研究[J].临床和实验医学杂志,2011,10(17):1331-1332,1334.

[14]王志立,董应丽,孔众.口服卵磷脂络合碘治疗黄斑水肿的疗效观察[J].眼科研究,2006,24(5):491.

[15]Marmor M F,Abdul-Rahim A S,Cohen D S.The effect of metabolic inhibitors on retinal adhesion and subretinal fluid resorption[J].Investigative Ophthalmology & Visual Science,1980,19(8):893-903.

[16]Katzen L E,Fleischman J A,Trokel S.Yag laser treatment of cystoid macular edema[J].Am J Opthalmol,1983,95(5):589-592.

[17]白领娣,李玉涛,陈芳,等.内界膜剥除治疗白内障术后囊样黄斑水肿[J].眼外伤职业眼病杂志,2005,27(8):583-585.

[18]李元彬,高波,陈宁,等.玻璃体腔注射曲安奈德治疗白内障术后黄斑囊样水肿疗效观察[J].国际眼科杂志,2008,8(1):153-155.