创伤院前急救的气道管理

陈 志，张 雁，张进军

失血和低氧血症是创伤患者早期死亡最常见原因，而在日常急救工作中，急救医生的关注点往往是失血，而忽视低氧血症，导致创伤患者因低氧血症死亡的严重后果。因此，对严重创伤患者强调气道的管理具有十分重要的意义。气道开放的目的是保障良好通气与氧合，有效的气道管理是院前创伤呼吸支持治疗的前提和基础。近年来创伤气道管理强调早评估、早预防、早干预。根据实施的难易程度及具体需求，气道管理方法分为特殊体位、徒手开放气道、声门上气道、声门下气道、有创气道5个大类。声门上气道又可分为非侵入性和侵入性两种。

1 特殊体位

体位是开放气道的基础，没有好的体位，气道的开放就难以实施和维持。临床可根据具体情况将伤者处于适宜体位。现场急救时如伤者有大量分泌物或呕吐物导致影响通气时，应将其置于改良的 high arm in endangered spine(HAINES)体位，也称复原卧式(recovery position)［1］;搬运时则需改为平卧头侧位，以防止气道误吸。肥胖颈短患者宜半卧位，以减轻喉咽部软组织对气道的压迫。伴有血气胸伤者应患侧卧位，高月龄孕妇在用三角垫置于左侧卧位同时要注意调高头肩部位置。

2 徒手开放气道

伴有意识障碍除外颈椎损伤的患者，应常规使用仰头提颏法(head tilt-chin lift)开放气道。0.12% ～3.7%的钝性损伤都会有脊柱损伤，如果伴发颜面损伤或格拉斯哥评分＜8分脊柱损伤的危险性就会大大增加［2］。脊柱固定装置可影响气道通畅，现场急救时应首选徒手方法固定脊柱，转运时则需使用脊柱固定装置［3］。怀疑脊柱损伤者应使用推举下颌法(Jaw thrust)开放气道。由于推举下颌法操作困难，如确实不能有效通气，仍应改用仰头提颏法进行通气。在使用面罩球囊通气时，环状软骨加压(cricoid pressure)被认为可以预防胃胀气减少反流危险。但近年来研究表明其会延误和妨碍高级气道管理，且无论压力如何还会发生误吸［4］。由于不易培训和临床操作困难，已不再建议常规使用环状软骨加压法，除非在一些特殊场合，如气管插管期间观察声带。

3 声门上气道

3.1 非侵入性气道设备

3.1.1 口咽管气道(oropharyngeal airway) 最大的优点是可以解决舌根下坠问题，其导管内径较粗，便于引流和吸引。但其对喉咽部刺激较大，适用于无意识、无咳嗽及呕吐反射的病人。注意选择适当的型号及正确的置入方法，否则反而会将舌根挤向咽后壁，造成气道梗阻。置入时动作切忌粗暴，以免损伤黏膜。常用的置入方法有反向插入法和舌拉钩或压舌板置入法。

3.1.2 鼻咽导管气道(nasopharyngeal airway) 适用于牙关紧闭的患者，昏迷程度不深有一定的咳嗽及呕吐反射的病人亦可耐受。为防止将鼻咽通气道误插入颅底骨折患者颅内，伴有严重颌面部损伤的患者应慎用［5］。插入鼻咽导管后有30%可发生气道出血［6］。为保障有效通气减少出血，正确地测量与置入手法至关重要。插入前认真检查患者的鼻腔，确定其大小和形状、是否有鼻息肉或明显的鼻中隔偏移等。选择合适型号的鼻咽通气道，长度估计方法为:从耳垂至鼻尖的距离或从鼻尖至外耳道口的距离。将鼻咽通气道的弯曲面对着硬腭放入鼻腔，随腭骨平面向下推送至硬腭部，直至在鼻咽部后壁遇到阻力。在鼻咽部，鼻咽通气道必须弯曲60°～90°才能向下到达口咽部。将鼻咽通气道插入至足够深度后，如果病人咳嗽或抗拒，应将其后退1～2cm。

3.2 侵入性气道设备

3.2.1 喉罩(laryngeal mask airway，LMA) 即带套囊的喉周封闭器气道，与面罩通气相比可明显减少胃胀气和反流，并可提供与气管插管近似的通气［7］。特别是当抢救者插管技能有限或伴有颈椎损伤时更具优势［8］。喉罩可分为无定向封闭套囊和有定向封闭套囊两种。无定向封闭套囊的候罩包括多次使用的经典型喉罩(LMA-Classic)和插管型喉罩(LMA-Fastrach)，以及单次使用的单次型喉罩(LMA-Unique)和SoftSeal喉罩等。喉周封闭机制:靠包围喉的喉周套囊封闭喉周区域，但套囊和咽喉黏膜之间的贴合不甚牢固，因此封闭压力受限。抽气后处于塌陷状态的套囊呈向后倾斜呈片状，插入喉罩引致喉痉挛的风险很小;罩端容易进入食管入口处，理论上可封闭食管入口，防止正压通气时气体进入食管;LMA-Unique和SoftSeal喉罩均为单次使用，无交叉感染风险。当气管不能显露时，插管型喉罩不仅能建立通气道，也可用于引导放置气管内导管(直径6mm的气管内导管能通过3号或4号喉罩)。此型候罩的缺点是套囊封闭压力低，影响正压通气;无返流腔，返流物容易误吸入气道。有定向封闭套囊喉罩包括:多次使用的双管型喉罩(LMAProSeal)和单次使用的GO2气道(即:声门裂封闭气道)。封闭机制:套囊封闭部位位于喉入口周围或喉入口处。新型设计能使套囊不贴在咽后壁上，而直抵声门，因此封闭效果更好。双管型喉罩咽周套囊的封闭面积较大，在保持恒定套囊充盈压时能降低封闭压力。引流管可有效地防止胃和食管充气，使反流液体迅速通过引流管排出。由于难以准确定位声门裂，影响插入成功率，GO2气道已基本不再使用。双管型喉罩的轮廓更圆，比经典型喉罩容易旋转移位。插入双管型喉罩定位不佳时，可造成套囊顶端折叠处引流管开口堵塞，从而容易发生误吸。喉罩可经口插入至喉的后方，然后通过气囊充气封闭声门。正压通气可验证其位置是否适当，当气道压＞1.47～1.96kPa(15～20cmH2O)时，通常有漏气。

3.2.2 食管气管联合导管(sophageal-tracheal＆combitube，ETC)简称联合导管 ETC适用于适用于气管插管困难或禁忌采用气管插管如有寰枢关节半脱位病人，尤其是解剖学异常所致困难气道的病人。具备与气管插管类似的优点:使气道与口腔完全隔离，降低误吸风险和确切有效的通气。在ETC应用中注意:急救者必须准确判别导管是进入食道还是进入了气管，判断错误会带来严重后果。当应用ETC进入食道时，因无法进行气管内吸引不主张长期使用，在患者病情稳定或条件许可的情况下，应尽早更换成气管导管。ETC的咽部气囊比较僵硬，且其导管末端硬挺，插入时可能导致食道损伤、穿孔、气胸和皮下气肿［9-10］。引起心血管反应的程度强于插入气管导管，对于有心血管疾病患者增加风险;套囊压力过高时，有舌充血的可能，可致舌神经损伤;在调整头颈位置时可因咽部套囊滑离原位而失去封闭作用。

3.2.3 喉管(laryngeal tube) 与食管气管联合气道类似，但由于前段的特殊设计喉管只能进入食道，使操作更简单。有限的研究表明喉管比食管-气管联合气道更安全。一项院外研究表明，经过培训的急救者使用喉管现场通气成功率达 97%［11］。

4 声门下气道

声门下气道主要是气管插管(tracheal tube)，困难气道是院外插管时的主要问题。除了加强培训外，在经济条件允许下一些先进设备开始在院前开展，如便携式可视喉镜、光棒(light wand)、插管探条(bougie)、插管型喉罩等。研究表明如果抢救人员插管技能不足或插管位置监测不够时插管的并发症极高［12］。特别是在院前移动患者时，导管误插、移位、阻塞风险明显增加。故急救者即使看到气管导管通过声带、正压通气时胸廓有起伏、听诊器听诊证实导管到位，仍然需要使用呼气末二氧化碳(ETCO2)监测仪随时确定气管插管位置［13］。3个大样本研究显示，在复苏后管理或转运过程中持续呼气末二氧化碳分压波形图监测的敏感性为64%，特异性为100%［14-16］。商品化的食道探测设备(esophageal detector device，EDD)带有一个专门设计的自动膨胀球囊，临床中也可将导管连接注射器进行抽吸。但研究显示EDD的确认效果并不优于普通的物理检查［17］。在病态肥胖、怀孕晚期、气道痉挛、分泌物增多时EDD可产生误导［18］。没有证据表明EDD可持续监测气管导管位置。由于空气导电性低，吸气相时的胸壁电阻比呼气相明显增高，气管插入食管后这种变化会消失。初步研究显示用标准除颤电极测量胸壁电阻变化可鉴别气管插管和食管插管［19-20］。院外研究显示商业固定器和传统的贴胶带固定法固定导管效果相当。注意避免固定插管的仪器或胶带压住颈部的前侧面，否则可能会影响脑部的静脉回流［21］。

5 有创气道

5.1 环甲膜/气管穿刺 适用于急性喉阻塞，尤其是声门区阻塞，严重呼吸困难，来不及建立人工气道的患者。环甲膜穿刺的关键在于及时，每个急救车都应配备好相关器材随时备用。另外穿刺针的口径和成功后的气道连接也十分重要。

5.2 环甲膜切开术 环甲膜穿刺口径较小，通气效果维持短暂。如有条件可先行环甲膜切开手术，待呼吸困难缓解后，再入院作常规气管切开术。手术时应避免损伤环状软骨，以免术后引起喉狭窄。环甲膜切开术后的插管时间，一般不应超过24h。

5.3 经皮穿刺导入气管套管术 由于条件限制，院外不宜开展常规气管切开术。而经皮扩张气管切开术是一种微创的、快捷的急救技术，操作方便简单、手术时间短、并发症少，适合于危重病人的院前抢救，尤其是处理困难气道、需要紧急气管切开的病人，在院前气道管理中有很大的应用价值。

急救车应将各种气道管理设备集中、分类存放在专门的急救包中，做好更换、消毒工作，保证设备随时可用。另外要常规配备吸引装置，包括手动吸引器或便携式电动吸引器。吸引器要有足够的负压力、大口径不易打结的吸管和硬质吸头以及不同型号的消毒导管以便于高级气道吸引。

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