肩胛骨骨折手术治疗体会

段 骏，段 萍

肩胛骨骨折是直接或间接暴力造成，多见于青壮年或儿童。我院2007年3月至今手术内固定治疗肩胛骨骨折32例，疗效满意，现报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组32例，男性24例，女性8例;年龄14～62岁。损伤原因:坠落伤18例，道路交通伤11例，塌方压伤3例。合并伤26例，其中肋骨骨折18例，锁骨骨折4例，血气胸2例，四肢骨折及脑外伤2例。行X线及CT检查明确损伤的程度，根据Hardegger［1］分类，肩胛体部骨折15例，肩胛颈部骨折5例，肩胛冈骨折7例，关节盂骨折2例，肩峰骨折3例。

2 治疗方法 32例均行切开复位内固定术，采用以Judet入路为主的多种手术入路的组合，切口起自肩峰后缘，沿肩胛冈向内然后向下折向肩胛角。如果骨折靠近肩胛骨内缘，切口沿肩胛冈向内延伸至肩胛骨内缘;如果骨折位于肩胛骨中部或靠近肩胛骨外缘，切口应向内至肩胛冈中部1/2～1/3;如果为肩胛冈、肩峰等部位简单的骨折，可采用由肩峰向内经肩胛冈后缘的直行切口，而不必向下折转;如果为肩胛盂后缘简单骨折或肩胛骨外缘骨折，可采用由肩峰直接向下到肩胛下角的弧形或直行切口。通常情况下，冈下肌与小圆肌之间隙分开显露肩胛骨，这种显露往往不充分，需要对冈下肌进一步剥离牵开才能较好地显露处理肩胛盂后部的复杂骨折，内固定选择重建钢板或螺丝钉。对单纯肩峰骨折，沿肩峰纵轴切口，切开部分斜方肌止点，剥离显露肩峰，自肩峰远端斜行穿入1枚克氏针，距骨折线近端2cm钻一骨孔，引进钢丝“8”字形环绕于克氏针尾端，剪断针尾，折弯埋入皮下。如合并锁骨或肱骨近端骨折应另行切口进行固定，以保证肱盂关节的稳定性。

3 结果 本组32例均获随访，随访时间6～36个月，根据Hardegger疗效评价标准:优16例，良10例，可4例，差2例;优良率81.2%。

讨 论

肩胛骨骨折多为非手术治疗，但易导致骨折处畸形愈合，肩关节失去正常的对合关系和原有的稳定性，外展无力，活动受限，肩峰下疼痛等肩关节功能活动受限。以下情况应考虑手术治疗:(1)肩胛体部、肩峰、喙突或肩胛冈骨折移位严重，可能严重影响肩关节功能者;(2)肩胛颈骨折移位较重＞5mm且不稳定者;(3)累及肩关节的肩胛盂骨折移位＞5mm，或合并肱骨头半脱位者;(4)伴有肩关节上部悬吊复合体骨折或浮动肩等者;(5)合并神经血管损伤者。

根据骨折的类型选择合适的手术切口，肩胛骨手术入路包括前入路、后入路、后上入路、联合入路等，后入路是显露肩胛骨的盂窝、颈部和体部骨折的最佳手术入路，也便于达到肩胛盂的背侧和肩胛骨的外侧缘，适用于除单纯喙突骨折，肩胛盂前缘骨折等以外的几乎各种类型的肩胛骨骨折，尤其适用于体部骨折、颈部骨折、肩胛冈骨折以及多部位复杂骨折。我们多采用改良Judet入路，操作简单，手术切口应根据骨折类型和术中需要进行相应的调整，能解决大部分肩胛骨骨折手术治疗［2］。

注意事项:(1)对肩胛颈部及关节盂骨折应解剖复位可以减少创伤性关节炎及关节发生半脱位或脱位的可能;(2)力争3周内手术，3周后骨折周围软组织黏连严重，有部分骨痂形成，手术及后续治疗困难，术后功能恢复欠佳;(3)暴露术中视野时应注意勿损伤穿行于肩胛上切迹处的肩胛横动脉及肩胛上神经;(4)肩胛冈根部外侧滋养孔出血不止，可用电刀或骨蜡封堵止血;(5)在肩峰、肩胛颈部、肩胛冈、肩胛骨体部的内外侧缘骨质较硬处上内固定;(6)内固定选择重建钢板，有利于将钢板折弯并贴附于不规则的骨脊上，盂部骨折可用螺钉直接进行固定;(7)内固定钻孔时注意勿损伤胸膜;(8)肩胛骨内侧缘骨皮质较薄，发生骨折时可钻孔用丝线将其捆扎形成一整体;(9)肩胛盂骨折内固定时注意螺钉勿进入关节腔;(10)伤口放橡皮引流条，避免血肿形成;(11)早期功能锻炼，以防肩关节功能恢复不良。一般术后3d可以行肩部钟摆样活动，3周后开始对抗性主动运动。有肩部外展或上举活动受限时，可行手指爬墙及箭步云手法锻炼肩关节。

肩胛骨折有80% ～95%的合并伤［3］，注意避免漏诊。合并脑外伤及血气胸的应先行处理。四肢骨折及锁骨骨折在评估手术风险后可以同期一起完成手术。合并肋骨骨折，多为后肋骨折，在不影响胸廓形态及呼吸运动的情况下一般可以不做出处理。总之，手术治疗肩胛骨折恢复了肩关节的动力平衡和稳定性，是安全可靠的治疗方法。

［1］ Hardegger FH，Simpson LA，Weber BG，et al.The operative treatment of scapular fracture［J］.J Boher Joint Surg(Br)，1984，66(5):725-723.

［2］成德亮，刘国辉，杨述华，等.改良后侧入路治疗肩胛骨骨折［J］.临床外科杂志，2010，12(18):844.

［3］ MaGahan J，Rab G，Dublin A.Fractures of the scapula［J］.J Trauma，1980，20(10):880-883.