复杂型颅盖底联合骨折处理新技巧

程凯敏，黄警锐，肖 虹

复杂型颅盖底联合骨折在颅脑伤的病例中常见。由于骨折范围大，常涉及静脉窦、颅神经和相邻器官骨结构的损伤，处理有一定难度，手术中暗藏风险。2009年2月～2011年12月我科在传统的手术方法上进行改进，并辅以特殊器械和新材料的应用，对复杂型颅盖底联合骨折病例的治疗进行了新的探索，取得了比较好的效果，现报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组男性24例，女性5例;年龄16～78岁，平均42.3岁。损伤原因:道路交通伤19例，坠落伤5例，重物砸伤4例，挤压伤1例。损伤类型:跨颅盖中线骨折2例，骨折延长至前颅窝底5例，骨折延长至中、后颅窝底22例(其中跨左右颅盖底骨折2例);闭合性骨折21例，开放性骨折8例。骨折引起嗅神经、视神经、动眼神经、外展神经、滑车神经及面听神经损害19例;损伤蝶顶窦4例、乙状窦5例、海绵窦2例、横窦4例及矢状窦2例。合并颅内血肿或脑挫伤27例，单纯大面积粉碎性骨折2例。

2 治疗 术前常规头颅CT平扫，同时行头颅CT连续扫描和三维数字立体成像。术区严格消毒，切开并翻起皮瓣后用骨膜剥离器小心分离骨折区周围的骨膜。对延长至术区以外的骨折线先用骨蜡、生物胶进行妥善止血后，再选择适当的连接片和钛钉固定牢靠。在骨折线边缘选择颅骨钻孔4～6处。根据实际情况，分别选用铣刀、线锯或高速磨钻，对已经发生骨折的颅骨进行清理。对前颅窝底的骨折片可用咬骨钳或持针器小心整复后保留;用明胶海绵、肌片或采取翻转硬膜缝合来对破损的硬膜上的静脉窦进行处理;探查和处置硬膜下的损伤;对颅底和颅盖破损的硬膜进行修补，并将其缝吊在骨窗缘;如脑挫伤不严重或颅内压不太高的病例，可将起出的骨折片用连接片或钛网进行拼接成型，再用可吸收颅骨锁或连接片将已整复的骨瓣放回骨窗并固定;如颅内压较高的病例则在以上处理后，修整好骨窗缘，留置适宜的骨窗准备外减压。分层缝合头皮，视术区范围大小和渗出多少决定是否留引流条。

3 结果 所有病例术后给予防治感染等综合治疗，3d后观察伤口，更换敷料，复查头颅CT平扫和颅骨三维成像。23例同期行颅骨还纳，6例行Ⅱ期颅骨修补。所有病例7～10d拆线，27例Ⅰ期愈合，2例术区发生感染，经局部换药痊愈。

讨 论

复杂型颅盖底联合骨折特指在颅脑伤中1条或多条涉及到颅盖颅底的大跨度骨折，骨折线常超出手术区域。这类骨折线或与硬脑膜静脉窦交叉，易引起难以控制的大出血;或因大面积粉碎骨折造成颅腔、眶顶或相邻器官的神经和骨性结构破坏，严重影响病人的器官功能和容貌［1］。对这类病人如认识不足，极易在手术中进一步加重病情，造成新的颅神经损伤，遗留更多后遗症，严重者可以发生致命性的大出血，给病人带来灾难性的后果［2］。

在临床实践中，我们对这类病例总结出以下处理经验:(1)充分认识复杂性颅盖底联合骨折的严重性，对每例疑似病人应在术前仔细检查创伤部位的伤情，参照CT平扫、颅骨三维成像或CR片，对骨折可能涉及的范围、有可能损伤的静脉窦或颅神经作出初步的评估［3］。(2)依据初步的评估情况做好与病人家属的充分沟通;准备好手术中可能需要的特殊器械和耗材。(3)初步的评估情况也是设计手术切口的重要依据，切口既要考虑到能尽量包含骨折范围，有利于手术显露;又要顾及到手术操作不要对病人造成太多的新损伤［4］。(4)术前及术中充分的消毒、清创是必要的。采用“先固定、后清理、再修补”三位一体手术方式是本文强调的重要环节:翻起皮瓣后要仔细辨识骨折线的实际走向、范围和内外板分离的情况。对预定的手术操作范围以外的骨折线应及早选用合适的钛连接片固定。这一步骤是处理的关键，既往针对类似病例的手术，常因对延长至术区外或到颅底的骨折线未先行固定，在紧接的颅骨钻孔、锯线或咬除中造成新的颅神经损伤，或发生难以控制的大出血。(5)涉及到前颅窝底的骨折可将眉弓以上的骨片小心取下，以备后用;而颅底眶顶的骨折片多有筋膜或肌肉紧密附着，所以应在器械的辅助下经复位后尽可能地保留，这对日后病人颅神经和眼球运动的恢复打下良好的基础;如眉弓附近的骨折片不便线锯或钳咬，则可用高速磨钻慢慢切割，切忌猛咬或硬拉，鲁莽的操作有可能造成不必要的新损伤。(6)跨中线或延长至中、后颅窝的骨折线常伴不同程度的静脉窦损伤，术前由于骨折片的压迫可能给术者以出血不太多的假象，如估计不足或操作不当则有可能在术中整复骨折或取出骨折片时发生致命性的大出血。(7)如遭遇静脉窦的出血一定不要慌乱，除加快输血输液的同时，可在吸引器的帮助下迅速找到静脉窦破口。对小范围的破口可用明胶海绵或止血纤维直接压迫，而对大范围的破口则应根据损伤的类型、部位和临近脑组织损伤的情况选择切开窦旁硬膜，从硬膜内面向颅骨侧压迫;或在破口两端行临时阻断，争取时间进行破口修补;也可选择延长手术切口，扩大或另开骨窗，在直视下对出血的地方进行处理;对病人今后影响不大的静脉窦(如蝶顶窦、岩上窦、矢状窦前1/3段等)则可考虑直接缝扎［2，5］。此时切忌通过硬膜与颅骨的间隙对远离手术区域的骨折延长线附近的血肿进行盲目吸除，在手术显露不良的情况下，这样的操作常可引起难以控制的大出血。在没有确定术区以外的硬膜出血已经妥善处理的时候，也不要盲目在骨窗缘密集悬吊硬膜，因这样的操作会造成术区出血停止的假象，而临近部位硬膜外新的血肿可能正在形成，紧随的脑膨出就会给手术带来极大的麻烦。(8)对单纯或脑挫伤不严重的病例，可考虑在完成前期手术操作后用自身材料或人工脑膜修补硬膜，并将整复的骨瓣原位还纳。部分颅骨破碎较严重的可利用连接片或钛网将骨块逐步拼接复原，并固定在骨窗处。骨瓣的及早复原除免除再次颅骨修补的麻烦外，对防止术区曾经破损的静脉窦再出血也有帮助。(9)术区是否放置引流条依手术范围的大小和渗出的多少而定。

［1］ Kral T，Zentner J，Vieweg U，et al.Diagnosis and treatment of frontobasal skull fractures［J］.Neurosurg Rev，1997，20(1):19.

［2］ Neal CJ，Ling GSF，Ecklund JM.Management of ballistics trauma to the head//Ryan J，Schwab WC.Ballistic trauma［M］.2nd ed.USA:Springer，2005，:325-347.

［3］易声禹.颅脑损伤的手术指征//易声禹，只达石.颅脑损伤诊治［M］.北京:人民卫生出版社，2000:261.

［4］江基尧，朱诚.现代颅脑损伤学［M］.上海:第二军医大学出版社，1999:255.

［5］只达石，崔世民，张赛.重型颅脑损伤救治规范［M］.北京:人民卫生出版社，2002:16-18.