新型农村合作医疗补偿研究进展

2012-03-31王镜茹俞海虹周小华

长江大学学报(自科版) 2012年18期

关键词：合作医疗新型农村大病

王镜茹，程红俞海虹，周小华

(湖北中医药高等专科学校实验中心，湖北荆州 434000)

新型农村合作医疗补偿研究进展

王镜茹，程红俞海虹，周小华

(湖北中医药高等专科学校实验中心，湖北荆州 434000)

完善新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)统筹补偿方案，是保障新农合制度可持续发展的核心。各地的筹资水平都在不断调整，许多地方在补偿方案的调整中存在很大的盲目性，缺乏科学的测算方法指导，是各地目前在新农合制度运行中普遍存在的困惑。为此近些年许多学者致力于补偿方案的研究，综述了新农合补偿方案研究的最新进展。

农村；合作医疗；补偿模式

新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新农合与城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险一并构成了我国现阶段医疗保障体系的三大核心内容，对于我国社会主义新农村建设具有重大意义。从2003年试点到全国的逐步铺开，在短短的几年时间里迅速发展，现已实现基本覆盖所有农村居民的目标。根据国家统计局公布的年度公报，从2008年开始全国的新农合参合率已维持在90%以上，2010年底为96.3%，为保障农村居民的健康发挥了重要作用。对新农合制度的研究也从开始试点时关注农民对新农合的知晓率、有效需求、参合率、支付意愿和参合率的影响因素分析等转向目前对新农合制度的保障能力、运行效率、费用控制、补偿方案研究及公平性等方面的研究，研究视角已经逐步转向新农合制度的可持续性发展问题。笔者从新农合可持续发展的微观基础出发，将新农合补偿方案研究进展做如下综述。

1 补偿模式

补偿模式是指通过各级政府和个人筹集来的合作医疗基金用于补偿农民就医经济风险的范围和方式。对于补偿的范围主要分为：针对大病的住院补偿和针对小病的门诊补偿，即通常所说的“保大”与“保小”，另外有些地区设置的家庭账户也主要用于个人门诊费用的补偿，可以广义的认为是门诊补偿。全国各地的实践情况并不统一，有人认为建立合作医疗的目的就是解决农民因病致贫、返贫问题，而门诊费用的发生不会导致农民因病致贫，所以应该“保大”。更多的学者认为应该是两者结合，之后再逐步过渡到“保大”模式。胡善联[1]2007年报告了全国有15.6%的县实行住院统筹模式，84.4%的县实行住院与门诊兼顾的方式。“保大”补偿模式和“保大”加“保小”的模式都不同程度的体现了“大病统筹为主”的指导思想。并且许多调查研究均显示设有门诊家庭账户的地区其基金沉淀严重，影响了基金的有效运行，因此多数学者认为应该取消家庭账户的模式，这也体现保险的互助共济的理念。目前，学术界对补偿模式的争论主要集中在是“保大”和“保小”的侧重方面，而不是单纯的非此即彼。

大病的住院补偿，补助大额医疗住院费用，有利于提高农民抵抗重大疾病经济风险的能力，但是会造成农民受益面变窄，如果不兼顾小病，农民则有可能会因小病延误而拖成大病，使因病致贫的比重变大[2]。方黎明等[3]指出，农民患大病的概率远远低于门诊小病，所以大多数农民会使用门诊服务。如果不兼顾门诊小病，绝大多数农民就不会享受到新农合制度所带来的实惠，逐渐会降低新农合在农民心中的吸引力。所以补偿门诊小病有利于扩大受益面，提高新农合制度的可持续发展动力。王靖元等也认为只保大病风险，而不顾及门诊小病，那么受益面会大大降低，造成参合率急剧下降[4]。但刘启栋[5]、吴明等[6]认为门诊补偿会分散大病补偿基金的保障能力，从而弱化合作医疗帮助“大病”患者的参合家庭抵御风险，降低缓解因病返贫的效果。于宝荣等研究显示对于不同收入水平的参合农民在对门诊的利用上没有差异，补偿门诊还可以体现公平性[7]。周海沙等认为补偿门诊还会增加“新农合”的管理成本[8]。孙晓云[9]、易红梅[10]等的研究表明，实行新农合后对农民的灾难性卫生支持的缓解能力很弱，应该加强对大病的费用分担，弱化门诊补偿。杨立雄等[11]也认为在目前筹资水平较低的状况下，若不能用有限的基金来对造成农民因病致贫的重要原因的大病住院进行有效的补偿的话，最终必将导致新农合参合率下降、基金萎缩，所以应坚持以保大为主保小为辅的补偿方案。卫生部新农合专家组建议，应根据各地经济发展水平，坚持以大病统筹为主门诊兼顾的补偿模式，增强合作医疗抗大病风险的能力。

2 补偿水平

补偿水平可用参合农民门诊或住院医疗费用的补偿额占其总医疗费用支出的比重来表示，其内容包括起付线、封顶线及补偿比的确定[12]。我国目前新农合补偿水平的确定表现出较大的随意性和盲目性，不同地区在相同筹资水平下补偿方案差别很大，同一地区在不同年份的补偿方案也经常出现大幅变化，这样直接导致新农合基金要么结余大，要么出现亏空[13-15]。

补偿水平的测算与调整要围绕着“风险共担，解决因病致贫，收支平衡”新农合的三大政策目标来进行。姜晓朋等人用就医经济相对危险度来测量就医风险[16]，被学者们所接受。章滨云等人采用因病致贫的就医风险临界线(指一般人群患病就医支付多少金额的医疗费用就沦为贫困人群)来测量因病致贫情况[17]，用因病致贫普遍程度和严重程度的改变来比较新农合补偿方案[18]。收支平衡则需考虑筹资总额、估计补偿总额、风险基金及管理费用[13]。有学者从实践角度进行了大量研究潘传旭[19]、李良军[20]等利用1987年中美联合在四川开展的农村健康保险的研究结果，总结出补偿比在20%到30%时对就医行为有正向刺激作用，低于20%基本没有刺激作用，建议可将20%作为补偿比测算的起点。此研究的结果为以后的补偿方案研究提供了宝贵的资料。陈列平[21]、傅卫[22]等人参考了上述研究结果，研究了合作医疗筹资与补偿的平衡测算，介绍了一种合作医疗补偿比的具体测算方法。

马安宁等[23]研究了风险型合作医疗的筹资标准和报销比例，提出两级风险的概念，超过基本风险点的部分才给予足额报销，与起付线的设置有同等的意义，为研究提供了新的思路。董有方等[24]通过当地医疗卫生服务的基线数据，估算出当年参合农民卫生服务需求，分别前瞻性模拟评价所设置的不同补偿方案来指导决策。成昌惠等[25]根据不同医疗机构人均医药费调查的数据，按照“收支平衡”的原则，建立了一个只对大病给予补偿，小病不予补偿的起保点、止保点、实行分段补偿的合作医疗筹资测算模型，此模型在很多地方得到了广泛应用。

吴茵茵等[26]以Monte Carlo随机模拟构建人群仿真系统，对新农合补偿方案策略进行模拟测评。向前[27]用指数平滑法和自回归移动平均混合模型对广州市医疗保险统筹基金支出进行拟合，预测了下一年的支出金额，为新农合在确定补偿水平下收支平衡方面提供了思路。崔欣[18]基于新农合信息系统，研制了一套基于数据挖掘技术的新农合住院补偿方案调整的思路，研究构建了“就医风险——因病致贫——人均筹资额——补偿比例——补偿效果”的动态联动关系，明确了方案的调整可以具体来解决农村居民的哪些疾病就医经济风险问题。但由于在新农合信息系统中，数据库变量信息不足，其模拟效果还有待提高。

上述研究对新农合补偿方案的设计与评价有一定借鉴和指导意义。但现实中仍然可以发现补偿比例偏低、资金沉淀过多、农民受益面过窄等问题。因此，结合实际，深入研究新农合补偿现状，探索出适应当地社会经济发展的补偿方案，对新农合制度的可持续发展十分必要。

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