1例高龄股骨转子间骨折伴糖尿病高渗昏迷患者的护理体会

张永凤

(江汉油田总医院骨科， 湖北 潜江 433124)

1例高龄股骨转子间骨折伴糖尿病高渗昏迷患者的护理体会

张永凤

(江汉油田总医院骨科， 湖北 潜江 433124)

对1例高龄股骨转子间骨折伴糖尿病高渗昏迷患者，积极配合医生抢救，密切监测病人的病情变化，做好补液及预防相关并发症的护理，后期加强饮食、功能锻炼及出院指导。结果患者3月后骨折愈合逐步下地行走，未出现任何并发症。

高龄；糖尿病高渗昏迷；股骨转子间骨折；护理

老年股骨骨折合并糖尿病的病人在临床中越来越多见，主要是由于老年人骨质退化、疏松，加之伴有糖尿病，轻度的外力作用即可导致骨折。骨折创伤刺激不仅可加重糖尿病或原有基础疾病，甚至出现危及生命的糖尿病并发症。高渗性非酮症糖尿病昏迷，简称高渗性昏迷，病人有严重的高血糖、脱水及血浆渗透压增高而无显著的酮症酸中毒。临床上常突然出现神经、精神症状，表现嗜睡、烦躁不安、定向障碍、昏迷等，病死率高达40%[1]。我院2010年2月收治1例高龄股骨转子间骨折伴糖尿病高渗昏迷的病人，经及时抢救、精心护理，病人痊愈出院。现报道如下。

1 病 例

患者：女，74岁。因不慎摔伤致右髋部疼痛肿胀，不能行走及站立1d，于2010年2月5日送入我院。经门诊检查后，15∶00以“右股骨转子间骨折”收入我科。患者神志清楚、精神差、生命体征平稳、伤后未进食。糖尿病史4～5年，未正规治疗。于15∶30出现意识模糊、烦躁不安，瞳孔等大等圆，直径3mm,光反射存在，血压120/80mmHg，心率110次/min，律不齐。查血糖35.5mmol/L，K+5.4ommol/L，Na+134mmol/L，Cl-84mmol/L ,Ca+2.49mmol/L。 CO2结合力13.2mmol/L，BUN 25mmol/L，肌酐254 mmol/ L，尿糖(++++)，尿酮体为(-)，白细胞11.7 mmol/L。计算有效血浆渗透压313mosm/L。床边心电图示快速心房纤颤，T波改变，急查心肌酶、心梗三项正常，头颅CT示脑萎缩。予补液、降糖、强心、纠正水电解质平衡等抢救治疗措施，第2天13∶30出现血压低、尿少，在强心的基础上加大补液量，患者于2月2日神志转清楚。复查血糖12.5mmol/L，K+4.95ommol/L，Na+140mmol/L，Cl-99mmol/L,Ca+2.11mmol/L。 CO2结合力19.9mmol/L，BUN 7.2mmol/L，肌酐103mmol/L，血压109/67mmHg，心率98次/min，为房颤率。左下肢继续行皮牵引，仍给以补液、调整血糖、强心、维持水电解质平衡等治疗。入院1月后病情平稳要求回家继续行牵引治疗，胰岛素控制血糖，每月X线复查，3月后能扶拐不负重下床活动，至骨折愈合后逐步练习行走。

2 护理体会

2.1积极配合医生抢救

高渗性非酮症糖尿病昏迷病情凶险、变化快、病死率高，护理人员应高度重视。发病后立即吸氧、导尿并记出入量。用心电监护仪监测生命体征，每半小时记录血压、脉搏、呼吸1次，注意病人的意识、瞳孔、四肢活动情况。观察皮肤弹性是否变差、眼球有无凹陷等脱水症状。糖尿病高渗性昏迷患者均有脱水并伴有高钠低钾等电解质酸碱平衡紊乱，所以要尽快积极补液是抢救的首要措施。快速评估脱水程度，给予生理盐水以降低血浆渗透压。迅速建立2条静脉通路∶1条用作补充液体，另1条遵医嘱应用胰岛素。根据血压、心率、每小时尿量及中末梢循环情况调整补液量及速度。记录24h出入量，1h监测血糖、电解质1次。如病人烦躁不安，在床边加护拦，给家属充分交待病情，加强床旁看护，并随时做好吸痰等抢救准备。

2.2注意静脉输液过程的观察与护理

补液要个体化，本患者脱水症状和低钠不是很明显,心功能不良，补液量按250ml/h输入,同时给以强心、抗炎等液体输入。输液过程中要密切观察有无头痛、呕吐等大量补液后导致病人出现脑水肿的表现。每组液末测血糖1次，最好血糖每小时下降3.9mmol/L～6.1 mmol/L，血糖下降过快，即使血糖值在正常值以上，也容易出现低血糖的表现。密切观察病人有无低血糖表现：如恶心、心率加快、面色苍白、饥饿感、出汗、昏迷等。本患者23∶30血糖降到14.6mmol/L时，改输5%葡萄糖加适量胰岛素，并且要注意及时补充血容量，防止引起血压下降等血容量不足现象。因过多考虑本患者心功能原因，导致血容量补充不足，第2天13∶30出现血压低、尿少，在强心的基础上用低分子右旋糖酐、适当加大输液速度等，很快纠正血容量不足的状态。由于渗透性利尿和胰岛素应用，血钾可迅速下降，故应密切观察血钾及尿量的变化，及时提醒医生补钾。

2.3重视其它重要器官的病情观察

糖尿病合并多器官功能障碍综合征常发生于高渗性非酮症昏迷，发生率约为25%～90%，如不及时救治可迅速发展为多器官功能衰竭，以至死亡[2]。糖尿病高渗昏迷病人血液呈高凝状态，可能在原有动脉硬化的基础上发生血栓。要密切注意患者有无突然出现意识障碍加重，偏身运动障碍，及早发现脑血栓形成。本例患者及早预防性应用阿司匹林，未出现脑梗和心梗。床边心电监护，随时观察心电变化，同时监测心肌酶谱，了解心肌受损的程度，虽有房颤律但未出现心力衰竭。严密监测24h出入量，特别是尿量，每天监测血气分析，注意酸碱失衡和肾功能各项指标的变化情况，防止出现肾功衰。

2.4注意基础护理，防止其他并发症的发生

糖尿病人特别是老年人伴有周围神经病变，其感觉明显降低，应特别注意皮肤护理，否则极易形成压疮。最好让患者卧电动气垫床，以缓冲和减轻局部的压力。保持床铺平整清洁干燥，帮助患者每1～2h抬臀并按摩骶尾部、骨突处及皮肤受压处。特别注意右下肢皮肤牵引，班班交接，对牵引受压处用50%的红花酒精定时按摩。每天用温水擦洗足部，仔细检查足部皮肤，有压红者，用50%红花酒精按摩，促进血液循环，预防糖尿病足的发生。患者长期卧床，骨折后又不易翻身，极易合并肺部感染，每天注意开窗通风，保持室内空气新鲜及温湿度适宜，注意保暖防止感冒。

2.5预防深静脉血栓形成

糖尿病患者因长期高血糖，使小血管平滑肌细胞增生、毛细血管基底膜增厚致糖尿病性动脉硬化，血管腔变窄，容易发生血栓形成[3]。要做好宣教，告知患者抬高患肢，使患肢保持外展中立位，且早期积极的功能锻炼也是促进静脉回流、预防深静脉血栓形成的关键。患者意识不清时帮其被动活动踝关节，定时给予患肢按摩，以促进血液循环。意识清楚以后嘱其每天活动患肢踝、趾关节，做股四头肌等长收缩锻炼，每天3～5次，20min/次。

2.6饮食护理

骨折病人需要适当增加营养，而糖尿病则要限制饮食，要权衡利弊，做好病人的饮食护理。根据血糖监测结果给予糖尿病饮食，要求病人按血糖水平控制总热量，监督病人定时定量进餐。告知患者饮食清淡，多吃蔬菜水果，增加蛋白质的摄入，1月后多摄入含钙质的食物。

2.7出院指导

针对饮食及骨折牵引、功能锻炼向患者及家属进行宣教，让其明确饮食治疗的重要性及糖尿病饮食计算方法。教会其自测血糖、尿糖,按时服药或注射胰岛素，血糖控制不良者影响骨质愈合。可以活动的关节尽量活动,抬高并按摩患肢,促进局部血液循环。定期进行肌肉的等长收缩以防止深静脉血栓的形成,定期到医院复查以了解骨折愈合情况。

3 小 结

糖尿病是骨科患者常见合并症之一，凡骨折病人入院，特别是老年人，有必要了解病人的血糖情况，入院时即重视检测血糖。已知有糖尿病骨折病人，应先行快速手指血糖检测，早期发现糖尿病病人因骨折应激引起糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷和低血糖等严重并发症。凡中老年人出现意识障碍伴糖尿病史，均应考虑非酮症高渗性昏迷的可能，尽快检测尿酮、血糖、尿素氮、电解质，计算血浆渗透压，及早明确诊断并治疗。

[1]谢芳.高渗性昏迷的治疗与护理研究进展[J].护理研究，2009，23(7A)：1700-1703.

[2]张黎明，王黎梅.高渗性非酮症昏迷合并多脏器功能障碍的护理[J].上海护理,2003,3(4):42-43.

[3]马秀华.糖尿病100例健康教育[J].齐鲁护理杂志，2010，16(16)：118-119.

[编辑] 何 勇

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.06.016

R473.6

A

1673-1409(2012)06-R033-02

2012-05-16

张永凤(1973-)，女，湖北潜江人，主管护师，主要从事临床护理工作。