腹腔镜保胆手术的应用

刘 华，陈红梅

(江汉油田总医院外三科，湖北 潜江 433124)

腹腔镜保胆手术的应用

刘 华，陈红梅

(江汉油田总医院外三科，湖北 潜江 433124)

目的:了解腹腔镜保胆手术的可行性及优越性。方法: 回顾医院2010年1月至2011年6月施行腹腔镜保胆手术23例患者的临床资料。结果: 所有患者术后无胆漏、出血等并发症，也没有消化道功能紊乱，术后除1例胆囊息肉残余外未见复发。结论:腹腔镜保胆手术创伤小，恢复快，既保留了胆囊的功能，又减少了并发症的发生。

腹腔镜； 保胆手术

以往一直认为胆囊只具有储存、浓缩胆汁和收缩功能，所以对于胆囊结石及胆囊息肉行腹腔镜胆囊切除就无可非议了。但是随着大量胆囊切除后的各种副作用的报道以及对胆囊功能研究的加深，对于胆囊是否需要切除人们也开始重新思考。本研究对23例胆囊功能正常者进行腹腔镜保胆手术，证实了腹腔镜保胆手术的可行性及优越性。

1 对象与方法

1.1对象

本组选择我院2010年1月至2011年6月共23例胆囊结石或息肉患者，临床表现为右上腹隐痛或无症状，胆囊功能基本正常。其中男10例，女13例。年龄22～52岁。息肉15例，结石8例。术前除完善常规术前准备的检查外，均进行超声胆囊功能评定，胆囊功能正常者才能选择保胆手术。

1.2手术方法

全麻，采取腹腔镜胆囊切除术头高脚低左侧位。①腹腔镜探查：检查周围有无粘连，胆囊壁色泽、壁厚。②在胆囊壶腹部上方沿胆囊纵轴电刀切开胆囊壁，吸净胆汁，取出息肉或结石。③纤维胆道镜或者胆囊内镜检查全部胆囊内壁，向壶腹部方向必须观察到胆囊管内口并见胆汁溢出，确定没有息肉和结石残留。④连续全层缝合胆囊壁切口，外加间断浆肌层缝合。⑤检查、冲洗腹腔，必要时在三角区下方放置引流管。

2 结 果

23例病人全部伤口一期痊愈，术后住院时间3～5d。手术时间45～120min，平均80min。术后病检结果：结石8例，息肉15例，其中胆固醇息肉13例，腺瘤2例。术后无胆漏、出血等并发症。术后1周、3月、1年分别超声复查，1例多发息肉残留1枚2mm息肉，复查18月无变化。术后病人均无消化功能紊乱症状。

3 讨 论

随着近年来医学技术的进步和发展，人们发现胆囊还具有极其复杂的功能，首先胆囊能调节胆总管的压力，当胆囊切除后，胆总管内压力增加，久之胆总管扩张，其末端则由鸟嘴状变成圆弧状，排出的胆汁在此形成涡流，这种现象很易形成胆总管结石。胆囊还具有重要的分泌、化学和免疫功能。胆囊能分泌一种免疫球蛋白(IgA)，该蛋白可以减少次级胆酸对肠道粘膜的侵犯，从而减少了结肠癌的发病。

随着时间的推移，胆囊切除术所出现的副作用也逐渐被越来越多的人所关注[1-2]，胆囊切除术后患者很多存在腹泻、胆汁反流性食管炎、胃炎等，促使人们进一步思考能否既取尽结石又能保留胆囊功能。传统的保胆手术也曾经在临床使用，但老式保胆取石方法, 胆石复发率高达30% ～50%。近10多年来，张宝善等2009 年报道, 577 例保胆手术病例, 15 年复发率为3.9%。他们发现造成胆石复发的原因: 一是由于结石未取尽或壁间结石不能取出而造成的结石遗漏; 二是多年后真正意义上的复发。过去保胆手术的主要缺陷是术中无法看清胆囊内腔，因此术中残石率高。采用传统的缝合技术丝线或者肠线缝合容易导致结石复发，因此他倡导了新微创保胆手术，取得了较好的临床效果。近年来，借助成熟的内镜技术，纤维胆道镜微创保胆术开始盛行起来，相对于以往的单纯胆囊切开取石术，结石复发率显著降低[3]。但是由于其在手术程序设计上存在着一定的缺陷，故仍有一定的隐患。如：对于肝内胆囊、肥胖患者以及胆囊与周围组织粘连的，胆囊常不能提出腹壁，需要扩大手术切口，从而失去了微创的意义；其次从小切口内提出胆囊，还易造成胆囊床撕裂，形成腹腔内出血。

腹腔镜保胆取石术是在腹腔镜下切开胆囊后用纤维胆道镜进入胆囊内进行检查和治疗，用取石网篮和吸附器及异物钳能取出各种大小的结石或息肉。电子胆道镜由于尖端能够随意弯曲，灵活方便，各个部位都能观察到，更易发现和处理结石、息肉[4]。此外，对怀疑有肝内外胆管结石或其他胆道疾患者，可经胆囊管行纤维胆道镜检查[5]。息肉患者术中需做快速冰冻切片，若有癌变，则需转开腹手术。本组23例病人施行腹腔镜保胆手术，全部伤口一期痊愈，术后无胆漏、出血等并发症。术后1周、3月、1年分别超声复查，1例多发息肉残留1枚2mm息肉，复查18月无变化，术后病人均无消化功能紊乱症状。证实了腹腔镜微创保胆手术既保留了胆囊的功能，减少了术后并发症的发生，还保留了纤维胆道镜取石干净、复发率低的优点，是一种安全可行值得推广的方法。对于结石的复发问题，我们的体会是: 术中取尽结石, 短期(1年内) 基本不复发。保胆取石后, 常规作B 超检查，或术中作造影来判断结石是否取尽, 这些辅助检查对杜绝遗漏是有益的。保胆取石后的患者还应注重术后治疗, 如饮食上多喝水，避免高脂饮食，改掉不吃早餐的习惯。特别是术后应辅以一定的利胆药物(鹅去氧胆酸)治疗, 以便更大程度地降低复发率。

实施腹腔镜保胆手术还需注意以下几点：①要有耐心，切除胆囊可能15～20min就可以解决问题，但做这种术式需要45～90min，尤其在开始施行这种术式时，可能时间更长，术者往往有不耐烦的情绪，容易导致中转术式。 ②胆囊切口选择沿胆囊纵轴较为合理，既不影响胆囊动脉供血，也便于延长切口，处理意外病变。③缝合时要选择可吸收缝线，连续缝合要确保可靠，缝合技术一定要娴熟。在病人的选择上也要注意：①胆囊结石病人：没有症状的胆囊结石，囊内不能有分隔，胆囊炎症较轻，不能有胆囊壁坏死。②部分胆囊息肉病人：胆囊内多发息肉，直径在1.0 cm以下无症状者。所有病人胆囊必须具备有良好的收缩功能并且有强烈保留胆囊的愿望。

[1]仇方信，王俊英.纤维胆道镜临床应用138例分析[J].中国内镜杂志，2001，7(3)：91-92.

[2]Bates T, Ebbs S R, Harrison M, et al. Influence of cholecystectomy on symptoms [J]. Br J Surg, 1991, 78: 964 -967.

[3]张宝善.内镜微创保胆取石术治疗胆囊结石[J].中国内镜杂志，2002,8(7):1-4.

[4]Rong W S. Life quality of patients after endoscopic minimally invasive cholecystolitholomy and laparoscopic cholecystcotomy [J]. China Joumal of Endoscopy, 2003, 9 (8): 23-25.

[5]荣万水.内镜保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术对患者生存质量的影响[J].中国内镜杂志,2003,9(8):23-25.

[编辑] 何 勇

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.10.009

2012-08-25

刘华(1973-)，男，湖北公安人，副主任医师，硕士，主要从事普外科临床工作。

R657.4

A

1673-1409(2012)10-R023-02