难治性肺结核继发肺部霉菌病36例临床分析

瞿章书 徐小平 姚茂军 汤丽娟 黄晨 张炜 何莉

难治性肺结核已成为重要传染源及其临床治疗困难等问题已经成为了社会的重大课题。近年来，由于随着氟喹诺酮类、氨基糖甙类等广谱抗菌药应用于难治性肺结核的治疗，难治性肺结核继发肺部霉菌病的病例报道逐渐增多。湖南省湘西土家族苗族自治州人民医院自1999年以来共收治难治性肺结核133例，其中36例在病程中继发肺部霉菌病（真菌病），导致其中15例病情恶化，死于呼吸衰竭、肺心病或肺性脑病等。但经过及时诊断和积极治疗，21例患者肺部霉菌病得到控制，挽救了患者生命。现将难治性肺结核继发肺部霉菌病36例的临床特点分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 湖南省湘西土家族苗族自治州人民医院自1999年以来共收治难治性肺结核133例，其中36例在病程中继发肺部霉菌病（真菌病），其中男25例，女11例。年龄25～83岁，平均47.3岁。病程4～27年，平均7.9年。合并症：肺不张11例，慢性脓胸9例，糖尿病16例，矽（尘）肺5例，肺心病20例，慢性乙肝8例。除口腔霉菌病外，23例病例出现消化道症状：恶心、呕吐、不同程度的腹泻，大便培养发现和肺部相同的霉菌大量生长。其中5例合并真菌性脑膜炎，7例血液或骨髓培养出真菌。霉菌培养结果分布：白色念珠菌13例，曲霉菌9例，新型隐球菌6例，组织胞浆菌3例，非-白念珠菌3例，毛霉菌2例。

1.2 诊断标准 所有入选病例均符合难治性肺结核的定义:初治、复治化疗失败,长期(2年以上)排菌,已对包括异烟肼（INH）、利福平（RFP）在内的多种抗结核药耐药,常伴有广泛肺组织破坏,或有矽肺、糖尿病等合并症,免疫功能低下,难以治愈的肺结核病例[1－2]。在根据结核菌药物敏感试验调整强化抗结核治疗后，病情一度好转，但不久出现病情波动，胸部X线或CT提示病灶较前增多或弥散。继发口腔溃疡、鹅口疮等其他部位霉菌病。深部痰培养连续3次发现同一真菌大量生长。排除其他（病毒、细菌）继发感染。

1.3 难治性肺结核继发肺部霉菌病的临床表现

1.3.1 症状和体征 在原病情的基础上出现咳嗽咳痰加重，心肺功能不全的症状加重，轻度腹泻等消化道症状，以及不规律发热，部分病例合并口腔溃疡或鹅口疮。肺部听诊!音较前增多或部位扩散。

1.3.2 胸部影像学表现 在原病灶周围出现了弥散性浸润阴影，呈磨砂玻璃样改变，密度较原结核病灶稍低，或原无病灶部位特别是双下肺出现淡薄状、云雾状或丝状阴影。部分病例短期出现单发或多发的薄壁小空洞结节（曲菌球结节）。

1.4 治疗方法 所有难治性肺结核病例均根据病人全身情况和药敏试验结果选用对氨基水杨酸异烟肼、利福喷丁、吡嗪酰胺、卷曲霉素/丁胺卡那霉素中三种联合氟嗪酸/左氧氟沙星抗结核。抗霉菌药物根据培养结果选用两性霉素B、氟康唑、酮康唑等药物治疗，一疗程7～14d。中毒症状严重者短期使用糖皮质激素。间断补充新鲜血浆或免疫球蛋白，以及积极对症支持治疗。

2 结果

经过积极治疗，其中21例完成抗霉菌治疗2～3疗程，症状缓解，痰培养无真菌生长，肺部病灶好转，及时控制了二重感染。另外15例继发肺部霉菌病后病情迅速恶化，死于呼吸衰竭、肺心病、肺性脑病或多器官衰竭（MOF）等。

3 讨论

本组难治性肺结核继发肺部霉菌病病例死亡15例，病死率41.7%，说明继发肺部霉菌病已经成为难治性肺结核的重要死因或诱因。白色念珠菌、曲霉菌、新型隐球菌、毛霉菌等均为条件致病菌，这可能与肺结核慢性病变损害了肺组织结构的完整性，同时存在糖尿病等合并症使全身或局部防御功能降低，给真菌感染提供了有利条件[3-4]。结核分子杆菌生长缓慢，结核菌培养耗时、费力，不能很及时的指导临床治疗[5]。难治性肺结核大多为耐多药肺结核，临床抗结核药物选择有限，二线抗结核药物中注射用抗结核药物、氟喹诺酮类药物及其它对结核菌可能有效的如阿莫西林/克拉维酸（Amx/Clv）等均为广谱抗菌药物。临床医生往往制定抗结核化疗方案时常常倾向于使用这些近年来所认识的对结核菌有一定作用但平时很少用的氟喹诺酮类、氨基糖甙类等广谱抗菌药，虽然部分难治性结核病例对这些药物不耐药，但随着这些广谱抗生素的长疗程使用必然带来二重感染的高发病率。

积极抗结核同时，酌情静脉小剂量抗霉菌治疗及免疫调节治疗，补充新鲜血浆（补充各种抗体及活性因子）。21例患者肺部霉菌病及时控制，为抗结核化疗争取了时间，病情好转。说明及时诊断和治疗仍能逆转病情，挽救患者生命。

通过本组病例的诊治经验及教训，作者提示在临床工作中在已经给予合理的化疗的难治性肺结核患者出现病情反复、病灶扩散时应想到继发肺部霉菌病的可能，及时申请深部痰液真菌培养确诊。呼吁抗结核药物尽快开发，尽可能地控制氟喹诺酮类、大环类酯类等广谱抗菌药在初治及非耐药肺结核病例中的滥用。否则随着疫情的蔓延，耐药肺结核病将成为人类重大的灾难。

[1]罗永艾.难治性肺结核的成因及防治[J].中国实用内科杂志，1999,19（17）:689-690.

[2]王书抗，郭皖营.难治性肺结核的成因及治疗[J].医学信息，2008，21（10）:1865-1866.

[3]李继瑞,朱太立,方国英.肺结核合并肺念珠菌病12例临床分析[J].中国防痨杂志,1999,21(4):225.

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[5]何国均，肖和平.肺结核病诊断进展[J].中华结核和呼吸杂志，2001,24(8):455-457.