小切口现代白内障囊外摘除联合人工晶状体植入术的手术技巧与疗效

季春艳

我院自2006年1月至2011年11月开展小切口现代白内障囊外摘除并人工晶状体植入术共311例。回顾总结报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组白内障患者共311例（321只眼），其中男126例（131只眼），女185例（190只眼）；右眼为161只眼，左眼为160只眼；年龄46～95岁，平均（73±3.2）岁；核硬度采用Emery分级标准：Ⅰ级核2只眼，Ⅱ级核20只眼，Ⅲ级核81只眼，Ⅳ级核95只眼，V级核123只眼。术前视力：光感至0.4，所有病例中老年性白内障273例（283只眼），并发性白内障27例（27只眼），代谢性白内障9例（9只眼），外伤性白内障2例（2只眼）。术后随访至少6个月，部分病例长达5年，平均2年。

1.2 术前准备 术前常规全身体检。所有病例血压均控制在140/90mmHg（1kPa=7.5mmHg）以下，血糖控制在8mmol/L以下，心血管及呼吸系统疾病控制在相对稳定状态。术前眼局部予以视力，色觉，光定位，角膜曲率，眼压，冲洗泪道，裂隙灯，眼A/B超等检查，SRKⅡ公式计算出拟植入的人工晶状体的度数。所有患者术前2小时予以0.25%氯霉素滴眼液滴术眼15min×4次。对独眼、粒细胞减少症、糖尿病等高危或易感染者术前30min口服头孢拉定胶囊0.5g（2粒）预防感染（过敏者除外）。

1.3 手术方法 所有病例均由同一人在苏州医疗器械厂生产的鹤牌SOM2000手术显微镜下操作。所有植入的人工晶状体皆为光学直径为5.5mm的后房型硬质PMMA人工晶状体。术前采用复方托吡卡胺滴眼液（美多丽）充分散瞳，0.5%丙美卡因滴眼液（爱尔凯因）表麻。术中常规球周麻醉，做以上穹窿为基底的结膜瓣，烧灼暴露区巩膜血管。于颞上方角膜缘后2mm作1/2板层巩膜厚度的平行巩膜切口，长约6mm，用月形刀平行巩膜面向角膜方向潜行分离，作与切口等宽的巩膜隧道切口，直达透明角膜内2mm，用三角形刀尖切穿前房，注入粘弹剂，伸入自制截囊针，作直径约6mm的前囊膜环形撕囊口，水分离，扩大角膜内切口至8mm，拔动晶状体核，使其从皮质床中游离并脱入前房，再次注入粘弹剂于核的前后方保护角膜内皮及后囊膜，伸入晶状体圈套器取出混浊晶状体核，用同轴双腔管冲洗抽吸皮质后视情况植入人工晶状体于囊袋内或睫状沟内或不植入人工晶状体。再次冲洗抽吸残余皮质后关闭切口，视切口水密程度巩膜切口缝合1针或不缝合。烧灼关闭球结膜切口，结膜囊内涂妥布霉素地塞米松眼膏后眼垫眼罩覆盖。

1.4 术后处理 术后予以抗生素、地塞米松静滴治疗2d，术后第二天术眼开放，局部滴用妥布霉素地塞米松滴眼液及0.5%托吡卡胺滴眼液治疗。

2 结果

2.1 术后视力 术后一周最佳矫正视力：≥0.5者为163眼（50.8%）；≥0.3而＜0.5者为108眼（33.6%）；≥0.1而＜0.3者为33眼（10.3%）；＜0.1者17眼（5.3%）。术后一月最佳矫正视力：≥0.5者为224眼（69.8%）；≥0.3而＜0.5者为61眼（19.0%）；≥0.1而＜0.3者为21眼（6.5%）；＜0.1者15眼（4.6%）。术后半年最佳矫正视力：≥0.5者为246眼（76.6%）；≥0.3而＜0.5者为42眼（13.1%）；≥0.1而＜0.3者为17眼（5.3%）；＜0.1者16眼（5.0%）。术后视力低于0.1者，绝大多数是伴发其他疾病，如高度近视（4眼），青光眼视神经受损（1眼），角膜瘢痕混浊（1眼），角膜穿通伤（2眼），眼底出血（2眼），糖尿病性视网膜病变（2眼），视网膜色素变性（1眼），视神经萎缩（2眼），黄斑囊样水肿（1眼）。

2.2 术中并发症 主要为后囊膜破裂，玻璃体溢出共6例（6眼）。剪除脱出玻璃体后1例（1眼）植入人工晶状体于睫状沟内；余5例（5眼）未植入人工晶状体。前房出血4例（4眼），一例出血来自前房角（该病例后查到眼底有出血），余3例出血均由切口渗入；晶状体核脱入玻璃体内1例，后转院至上级医院行玻璃体手术取出混浊晶状体。

2.3 术后并发症 近期主要为角膜水肿35例（35眼），前房渗出12例（12眼），前房出血4例（4眼），眼压升高22例（22眼），轻度上睑下垂1例（双眼）。加用地塞米松球旁注射，高渗剂，散瞳剂，降眼压药及前列腺素抑制剂后大部分都于术后3d～一周消失。有一例角膜水肿患者术后3周才消退。轻度上睑下垂的患者术后未予以特殊处理，2月后自行好转。远期主要有后发性白内障5例（5眼），黄斑囊样水肿1例（1眼），视神经萎缩2例（2眼）。

3 讨论

白内障是我国视力残疾的最主要原因[1]。近年来小切口现代白内障囊外摘除并人工晶状体植入术一直深受基层医院眼科医生的关注，它具有切口小，损伤轻，术后反应小，伤口可以不缝合，愈合快，住院时间短或不住院[2]等优点。因为它不需昂贵的设备投入，故费用较低，其手术效果接近超声乳化手术并且不受晶状体核硬度的限制，避免了硬核白内障超声乳化手术中大能量超声对眼内组织尤其是角膜内皮的损伤，操作安全系数大，利于在农村经济欠发达的地区开展。

在施行该手术的临床工作中，我们有如下经验和教训。

（1）良好的麻醉可使手术顺利进行。本组所有病例在术前均采用0.5%丙美卡因滴眼液表面麻醉，术中用2%利多卡因加0.75%布比卡因等量加适量玻璃酸酶行球周麻醉。该局麻方式的组合中，0.5%丙美卡因滴眼液表麻穿透力强，作用迅速且维持时间长，同时它对角膜损害轻微，不像1%丁卡因可产生角膜上皮水肿而影响手术操作；2%利多卡因、0.75%布比卡因皆属酰胺类麻醉药，因其代谢必须在肝脏中被有关酶类降解，故局部作用时间较长，配合使用可延长手术时间及缓解术后疼痛；玻璃酸酶可加强麻醉药的渗透性，提高麻醉效果。本组311例患者麻醉效果肯定，特别是精神紧张，易焦虑的患者。无一例发生术中术后疼痛明显影响手术进行及术后患者休息的。无一例发生局麻药注射不当致眼穿通伤，球后出血，暂时性黑朦等情况。

（2）水分离时注入液体切勿过快，应将平衡液缓慢分点注入囊袋内，使周边皮质与囊膜之间充分分离，减少出核时的体积，松动核便于娩出。在娩出晶状体核时要使用足够量的粘弹剂来保护角膜内皮细胞及后囊膜，尤其在反复出核时，每次都要先注入粘弹剂再调整核的位置，然后进行出核。

（3）在抽吸晶状体后囊附近的皮质时，应调整显微镜焦点在后囊膜上，并在高倍显微镜下，调整显微镜的光线的入射角，以便在视野中获得良好的眼底红光反射。此外，在抽吸时器械的抽吸孔不应直接向着晶状体后囊膜；同时水灌注抽吸皮质时应注意控制水流量，避免水流量过大人为造成后囊膜破裂。

（4）术中不可盲目追求小切口，对核大而硬度较高，估计不能出核时要立即扩大切口，避免强行挤压通过切口造成更大的损伤。

（5）术中发生混浊晶状体脱入玻璃体内时，基层医院的术者应保持镇定，及时关闭切口并转院至有条件的上一级医院行玻璃体手术。切忌盲目粗暴地在玻璃体内乱掏晶状体，以免造成眼内更大的副损伤。

（6）术中助手应及时保护术眼，必要时给术眼角膜上覆盖湿润棉片，尽可能缩短同轴光显微镜照射的时间，最大程度防止视网膜光损伤。

（7）术前要注重患者泪道冲洗及眼表情况。详细询问是否有长期服用激素病史及手癣脚癣感染史。对有异常情况者我们常提高警惕，先予以停用激素，控制炎症及手癣脚癣，待病情稳定后再行手术。同时术前均予以抗菌素滴眼或口服，术中连台手术时每套显微器械均仔细清洁后再置于快速消毒锅内严密高压消毒，术后强化患者及其护理人员的卫生习惯，同时加强对术眼的严密观察以便及时处理。本组资料中无一例发生眼内感染。

（8）对伴有高血压，动脉硬化，糖尿病等基础疾病及眼压在临界高值的患者，我们术后要格外加强对相关疾病指标的监测，必要时及时加用扩血管，营养神经，改善微循环及降眼压等药物，以避免血供不良致视神经萎缩而引起术后视力“得而复失”现象的发生。

[1]徐亮.提高农村白内障手术率关键何在[J].眼科,2005,14(1):4.

[2]黄英豪.白内障小切口非乳化术72例疗效分析[J].当代医学,2010,16(4):63.