骶椎管封闭治疗引发结核性脑脊蛛网膜炎1例

王书郁

骶椎管封闭治疗引发结核性脑脊蛛网膜炎1例

王书郁

1 病历摘要

患者周某，男，41岁，主因腰痛2年、双下肢无力1月、发热头痛半月，意识障碍1天入院。2年前，患者时有腰部疼痛，未就医。1个月前，腰痛加重，成持续性，双下肢轻度无力，步速减慢，仍未就医。半月前到当地某诊所就医，未做任何辅助检查，考虑为腰椎病，行骶管封闭治疗止痛后回家，当天夜里出现发热、头痛，体温39.5℃，复到该诊所，按感冒治疗，具体用药不详，上述症状不见任何好转，1天前出现意识障碍，排尿困难，来我院门诊，查腰椎CT提示腰4、5椎体结核，肺部CT提示右上肺陈旧病灶，头颅CT未见明显异常，拟诊结核性脑膜炎收入院。

入院时查体：T 38.8℃，P 105次/分。慢性病容，形体消瘦。嗜睡，言语缓慢，双侧瞳孔直径约4mm，等大等圆，对光反射灵敏，视乳头边界尚清晰，动静脉比例1:2，双眼外展稍受限，其余颅神经检查未见明显异常。双上肢肌力5-级，双下肢肌力3级，四肢无明确痛觉减退，双上肢腱反射（++），双下肢腱反射未引出，双侧Babinski征（+），颈部抵抗3度，双侧kernig征（+），双侧直腿抬高试验（+）。尿潴留。腰4、5椎体叩痛。

入院后辅助检查：血常规白细胞13.8×109/L，多核细胞占85%；血沉63mm；血结核抗体（-）；血TB-DNA-PCR（-）；肝功能白蛋白28mg/L，总蛋白59mg/L；腰椎穿刺（腰1、2椎间隙）脑脊液淡黄色，压力390mmH2O，白细胞580×106/L，单核细胞占95%，多核细胞占5%，蛋白3010mg/L，糖1.91mmol/L，氯化物101mmol/L；头颅磁共振未见明显异常，腰椎磁共振提示腰4、5椎体结核，腰4椎体楔形变，腰4椎旁脓肿形成。

入院后初步诊断为结核性脑膜炎，腰椎结核，给予异烟肼0.9g静脉滴注，1次/d；链霉素0.5g肌注，2次/d；利福平0.45g口服，1次/d；吡嗪酰胺口服，0.5g，3次/d；地塞米松10mg入壶，1次/d，逐渐减量；甘露醇250ml静脉滴注2次/d；腰穿时鞘内注射地塞米松5mg。辅以对症支持治疗。

治疗后患者症状逐渐好转，1周后患者意识状态正常，2周左右患者发热、头痛消失，双下肢肌力4级，仍腰痛、尿潴留。第二次腰椎穿刺脑脊液微黄色，压力280mmH2O，白细胞132×106/L，单核细胞占95%，多核细胞占5%，蛋白2010mg/L，糖、氯化物正常。第三次腰椎穿刺脑脊液无色，压力190mmH2O，白细胞34×106/L，单核细胞占90%，多核细胞占10%，蛋白1210mg/L。住院30天后出院，口服抗结核药物。建议择期骨科治疗椎体结核及椎旁脓肿。

2 讨论

本例患者腰痛2年，在当地诊所进行骶椎管封闭治疗，将腰椎的结核菌直接带入脊蛛网膜下腔，沿脊髓蛛网膜下腔播散至颅内，造成结核性脑脊蛛网膜炎，导致意识障碍、双下肢瘫痪、头痛、发热、尿潴留等症状。本例虽然无肺结核病史，且无低热、盗汗、乏力、消瘦等结核临床表现，但是不能排除腰椎结核病[1]。腰椎结核病在没有辅助检查的情况下很容易误诊为腰椎病[2]，因此对于慢性腰痛患者，一定要予以相应的辅助检查，如X线片、CT等，必要时查腰椎磁共振，在排除腰部器质性病变以后，方可进行注射、按摩等治疗，切忌在不明情况下行骶椎管封闭治疗，否则轻者延误病情，重者危及生命。

骨结核合并结核性脑膜炎、结核性脊蛛网膜炎时，在治疗上不同于单纯神经系统以外的结核病变，主张使用激素治疗，在足量抗结核药物的基础上合并应用激素，既可以控制结核病灶，又可以预防及治疗脑脊蛛网膜粘连，尤其是颅底蛛网膜粘连导致颅神经症状，腰椎管内脊蛛网膜粘连导致双下肢无力、尿潴留等。激素一定要早用，与抗结核药物同时使用，合并脊蛛网膜粘连可每周1～2次鞘内注射。

[1] 张纪东.成人脊柱结核60例误诊分析[J].当代医学,2010,16(28):68-69

[2] 高绚照,刘惠萍,常文广.以腰痛为首发症状患者误诊分析[J].中国实用神经疾病杂志,2010,13(4):95-96.

10.3969/j.issn.1009-4393.2012.21.013

075000 河北北方学院附属第一医院保健科（王书郁）