内镜直视下中晚期食道癌的支架治疗

2012-03-29杜桂英陶中原

大理大学学报 2012年12期

关键词：食道癌生存期胃镜

杜桂英，陶中原

（大理学院大理教学医院，云南大理 671000）

我院2000年10月至2012年4月胃镜检查47499人次，检出上消化道癌960例，其中食道癌198例，中晚期183例，而选择食道带膜支架置入91例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 91例患者，男性87例，女性4例，年龄30～86岁，平均57.5岁。部位：上段8例，中段49例，下段25例，贲门4例，食管气管瘘5例。病理诊断：高分化鳞癌32例，中分化鳞癌28例，低分化鳞癌23例，低分化腺癌8例。

治疗前狭窄程度按患者症状及内镜下表现分为4级：①0级：食道直径>1.0 cm，只能进半流质饮食；②I级：食管直径0.6～1.0 cm，只能进半流质饮食；③Ⅱ级：食管直径0.3～0.6 cm，只能进流质；④Ⅲ级：食管直径<0.3 cm，只能勉强饮水或不能进任何食物。按上述情况本组0级16例，I级25例，Ⅱ级42例，Ⅲ级8例〔1〕。

1.2 方法

1.2.1 仪器 PENATX胃镜EG-2940、EG-2731、EG-1540、超滑导丝、造影管、Savayy扩张探条、南京创微产带膜支架或者是125I捆棒支架及心电监护仪等。

1.2.2 手术方法内镜下确定狭窄部位，判断狭窄程度及距离，选择相应长度和开口的支架，准确置入。所有食管支架均在内镜直视下放置。术前常规胃镜检查，测量狭窄口上缘距门齿距离，根据肿瘤长度来确定病变的中点到门齿的距离。根据病变中点对应支架中点的原则，测量支架中点到门齿的距离，支架上下缘长度各长于狭窄病变2.0 cm，对狭窄程度较严重者，先用Savayy扩张探条从细到粗逐级扩张狭窄到1.1 cm。如果鼻胃镜不能通过者，则先从狭窄口用超滑导丝引导造影管，通过注水，在胃区听到气过水声后，在置换扩张探条导丝，在X线下确定在胃内后，再逐级探条扩张，再次胃镜下了解病变情况，确定病灶的距离，选择适合的支架再置入，在内镜直视下释放支架并调整支架。所有病人均在心电监护仪下进行。

2 结果

支架置入成功率100%，吞咽困难程度改善0级36例，优良率39.6%，I级41例，有效率45.1%，Ⅱ级14例，有效率15.4%，总有效率100%，食管气管瘘支架置入后，呛咳消失。伴随症状：胸痛、咽痛、上腹痛及发热，经过对症处理或未经处理，一周后缓解。支架留置情况：术后30 d发生因食物团阻塞4例，肿瘤再生长纤维组织增生阻塞8例。2月后复查，肿瘤再生长阻塞20例，选择再次支架置入5例，微波热凝固治疗16例。生存期：门诊随访37例，电话随访33例，失访21例。随访观察3～16个月，术后生存时间3～16个月，平均9.5个月。

3 讨论

食道癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一，早期食管癌常常不伴有自觉症状，超过50%的患者在发现罹患食管癌时已属晚期，丧失手术治疗的机会。5年生存率仅为10%左右，晚期食道癌生活质量差，引起患者营养不良，免疫功能底下，影响患者的生活质量及进一步治疗，预后极差〔2〕，是临床常见疾病。食管癌的死亡占据肿瘤死亡的第6位〔3〕，这是因为食管的粘膜下层富含淋巴管，肌层外缺乏浆膜，食管癌的早期即可出现淋巴转移，而早期的食管癌症状隐匿，当症状明显时已是中晚期，而中晚期的主要症状是进食困难、营养缺乏，影响患者的生存期。目前对失去手术机会的晚期食管癌无非采用普通金属支架置入术、外放疗术及附有碘-125粒子的自膨式金属支架置入〔4〕，内镜下自膨式覆膜支架置入术作为一种重要的姑息疗法，因其操作简单、微创安全、能迅速缓解症状而广泛应用于临床。对于不能手术根治的食管癌晚期患者，它能改善经口进食，提高生活质量，延长生存期。本组198例患者中，中晚期183例，占92%，而选支架置入只有91例，占49.7%，多数因经济原因放弃姑息治疗。

金属带膜支架可复性好，释放容易，支撑力强，能迅速解除吞咽困难，而支架本身可压迫肿瘤，防止出血，同时造成肿瘤局部供血不足，使得肿瘤生长速度减慢，阻止癌组织及肉芽组织从支架的网眼向腔内生长，从而避免短期内的再狭窄，同时对伴有食管气管瘘的患者，由于支架带膜而封闭了瘘道，产生了治疗作用，使呛咳、吞咽困难症状消失，肺及胸腔内的感染较易控制，从而延长了生存期。

食管内125I放疗，是用疗效明显的低能放射粒子，对肿瘤产生持续、强大的杀灭作用〔5〕，可使肿瘤细胞失去增殖能力，它距离照射的肿瘤距离较近持续时间较长，对周围组织损伤小，并发症少，抑制或减弱了肿瘤组织的生长及转移，使发生再狭窄的病例明显减少，提高生存时间及生存质量。此带125I粒子的支架明显优于普通支架的疗效。本组I粒子支架治疗12例，生存时间及生活质量都好于普通支架，生存时间最长达16个月。

本组91例食管支架置入的体会是：对于肿瘤的定位要准确，狭窄的程度掌握得当，如果狭窄不太严重，胃镜通过自如，可暂缓置入支架，过早支架置入，易导致支架滑动甚至脱落。本组支架置入成功率达100%，未发生脱落，文献报道支架移位发生为20%～30%。尤其值得一提的是，由于近几年我们采用鼻胃镜检查（外径49 mm），使得过去难于通过肿瘤狭窄处的得以顺利通过，遇到更严重狭窄的我们应用十二指肠镜下的造影手段，先插入超滑导丝引导造影管，确定在胃内后，再置换探条导丝，然后逐级探条扩张，使得支架置入变为可能。

食道癌支架置入术后再狭窄是近几年肿瘤研究的热点、难点问题之一，需要更进一步探讨〔6〕，这是临床面临的重要问题，是因肿瘤过度生长，以及支架边缘反复摩擦刺激食管局部组织慢性炎症所致，导致肉芽组织形成、纤维化而引起，所以常发生在支架两端，我们常采取内镜下微波治疗或再次支架置入。本组中有4位患者，分别在半年后在原支架的上、下缘各再置入支架，而另一位则同时在上下缘置入2个支架。覆膜支架治疗期间，不宜食用冰冷及高纤维食物，以免支架变形或移位〔7〕。

总之，食管内支架置入术创伤小，见效快，能有效的缓解患者的症状，减轻痛苦，提高生活质量，延长生存期，是晚期食管癌或伴有食管气管瘘的有效姑息治疗手段，值得推广应用〔8-12〕。

〔1〕邬素珍，杨国玲.食道癌及贲门癌术后吻合口狭笮内镜综合治疗〔J〕.中国内镜杂志，2000，6（2）：73-74.

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