颈颈动脉转流加覆膜支架杂交术治疗胸主动脉瘤1例

王 建

(解放军第148医院 心内科，山东 淄博 255300)

颈颈动脉转流加覆膜支架杂交术治疗胸主动脉瘤1例

王 建

(解放军第148医院 心内科，山东 淄博 255300)

胸主动脉瘤;腔内隔绝术;颈颈动脉转流术

1 临床资料

患者男性，80岁，因突发声音嘶哑半月，于2010年7月22日入解放军第148医院。患者于2010年7月7日突然出现声音嘶哑，但语言流利，无口齿不清，声音嘶哑症状逐渐加重，7月10日达最重，并持续不缓解，2010年7月19日来诊查CTA发现主动脉瘤并附壁血栓形成，近端距离左侧锁骨下动脉0.5 cm，瘤体呈膨胀的梭形，双侧椎动脉均通畅，对等，无明显优势供血动脉。患者平素身体健康，有颈椎及腰椎间盘突出病史20年，否认高血压、糖尿病病史，无外伤史。入院查体：血压130/80 mmHg，心率86次/min，余未见异常。入院诊断：(1)胸主动脉瘤;(2)颈/腰椎间盘突出症。给予倍他乐克、代文，控制血压、心率等治疗。完善术前准备，于2010年7月31日行手术治疗。

手术方法：双侧胸锁乳突肌前缘纵切口，解剖双侧颈总动脉上段，阻断钳阻断右侧颈总动脉后，纵行切开血管1 cm，端侧吻合人工血管(美国Bard公司，直径8 mm，长40 cm)，阻断人工血管，开放右侧颈总动脉，经环状软骨下作一皮下隧道，牵引人工血管至左侧，同法阻断左侧颈总动脉，结扎左侧颈总动脉近心端，吻合人工血管和左侧颈总动脉远心端，开放人工血管，建立颈颈动脉转流。经右侧股动脉送入猪尾巴导管至升主动脉，造影示：左锁骨下动脉开口以远0.5 cm处见造影剂进瘤体。选择合适覆膜支架(MicroPort HT4038－160－2000)，在超硬导丝指引下，经推送器推送至主动脉瘤体近侧端，覆膜支架近端锚定于左、右颈总动脉开口之间，经反复核对后，释放支架，行主动脉造影示位置良好，右侧颈总动脉血流通畅，造影剂经人工血管至左侧颈总动脉，左侧颈总动脉吻合口近心端及左锁骨下动脉闭塞。术后患者恢复良好，无手术并发症，声音嘶哑症状逐渐减轻，于2010年8月21日出院。出院后电话随访1年，患者病情稳定，但声音嘶哑症状未完全消失。

2 讨论

胸主动脉瘤是一种严重的、致命的心血管疾病，其形成原因主要是由于动脉管壁薄弱，受血管内压力影响，使胸主动脉扩张，常呈进行性膨大，长期发展，最后终归破裂。该病在临床上比较少见，最常见的原因是动脉粥样硬化，其他原因有主动脉中层退行性变、家族遗传性疾病(例如马凡氏综合征)、创伤、梅毒、细菌感染、非细菌性主动脉炎、先天性异常等［1－2］。60%的胸主动脉瘤累及主动脉根部和/或升主动脉，40%累及降主动脉，10%累及主动脉弓，还有10%累及胸腹主动脉(某些胸主动脉瘤累及＞1个节段)。大多数主动脉瘤患者没有症状，常在体检或胸部 X线检查、超声心动图、CT或MRI等检查中被发现。胸主动脉瘤增大可能造成局部压迫症状，例如压迫气管或主支气管(导致咳嗽、呼吸困难、哮喘、反复肺部感染)，压迫食管(导致吞咽困难)，压迫喉返神经(导致声音嘶哑)［2］。胸主动脉瘤严重的后果是主动脉剥离、破裂，典型的症状为剧烈的胸、颈、背及/或腹部疼痛。未接受治疗的胸主动脉瘤患者2年死亡率＞70%，主要死亡原因为动脉瘤破裂［3］。药物治疗减缓胸主动脉瘤的增长，预防夹层和破裂的作用非常有限。胸主动脉瘤通常需要外科治疗，但是手术创伤大，围手术期并发症发生率及死亡率高。鉴于此，一种微创的、安全的手术方法，血管内覆膜支架植入术诞生了。1992年Dake等［4］首次将覆膜支架应用于胸主动脉瘤的腔内治疗，近年来覆膜支架腔内治疗胸主动脉瘤取得了相当进展。Ellozy等［5］报道了1组84例降主动脉瘤患者接受了血管内覆膜支架植入术，支架机械性植入成功达到90%，成功封闭瘤体达到82%。围术期并发症有脑卒中、截瘫、肾衰竭、肠梗死、下肢栓塞、动脉瘤破裂、植入后综合症等。随着腔内器械不断革新，操作技术水平逐步提高，治疗例数继续增长，手术的安全性、有效性都得到显著提高。

本例患者以声音嘶哑为主诉就诊，原因是主动脉瘤体增大压迫喉返神经，手术后瘤体逐渐缩小，对喉返神经的压迫减轻，喉返神经功能逐渐恢复，声音嘶哑症状有所减轻。本例患者行CTA检查发现，胸主动脉瘤上缘至左锁骨下动脉开口下缘距离仅0.5 cm，覆膜支架需要部分/完全封闭左侧颈总动脉，以增加支架型血管近端锚定区长度，减少内漏、移位等并发症的发生。2005年Meltssano等［6］采用杂交术式治疗主动脉弓动脉瘤，先行升主动脉－双颈动脉旁路，然后以覆膜支架隔绝弓部，但仍无法避免开胸的巨大创伤。赵珺等［7］尝试胸外人工血管转流术联合开窗型覆膜支架(颈颈动脉转流加开窗覆膜支架杂交术)治疗主动脉弓动脉瘤取得成功。作者借鉴以上手术方式，在覆膜支架植入前，先行右侧颈总动脉至左侧颈总动脉的颈颈动脉转流术，以避免封闭左侧颈总动脉后发生脑缺血现象，取得良好疗效。

［1］Posniak HV，Olson MC，Demos TC，et al.CT of Thoracic Aortic Aneurysms［J］.Radiographics，1990，10(5)：839 －855.

［2］Isselbacher EM.Thoracic and Abdominal Aortic Aneurysms［J］.Circulation，2005，111(6)：816 －828.

［3］Crawford ES，DeNatale RW.Thoracoabdominal aortic aneurysm：observations regarding the natural course of disease［J］.JVasc Surg，1986，3：578 582.

［4］Dake MD，Miller DC，Semba CP，et al.Transluminal placement of endovascular stent－grafts for the treatment of descending thoracic aortic aneurysms［J］.N Engl J Med，1994，331(26)：1729 －1734.

［5］Ellozy SH，Carroccio A，Minor M J，et al.Challenges of endovascular tube graft repair of thoracic aortic aneurysm：midterm follow － up and lessons learned［J］.JVasc Surg，2003，38：676 683.

［6］ Meltssano G，Civilini E，Bertoglio L，et al.Endovascular treatment of aortic arch aneurysms［J］.Eur JVasc Endovasc Surg，2005，29(2)：131 －138.

［7］赵珺，辛军.颈颈动脉转流加开窗型覆膜支架杂交术治疗主动脉弓部动脉瘤［J］.中国现代普通外科进展，2009，12(11)：947 －950.

R543.16

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1671－7295(2012)03－0313－02

2012－02－28;

2012－04－27

王 建(1980－)，男，山东淄博人，医师，硕士。E－mail：sdzbwj8455@163.com