高龄合并梅毒性主动脉炎肾功能不全患者行冠脉搭桥手术1例

石 磊，庄熙晶，高 峰，高 洋，何学志

(大连市中心医院 心外二科，辽宁 大连 116033)

1 临床资料

患者，男性，84岁，以“频发心前区疼痛20天”为主诉于2011年12月22日入大连市中心医院，患者既往活动后反复出现心前区疼痛，休息或口服硝酸甘油后可缓解，近20天患者心前区疼痛症状频发，口服药物不缓解。既往高血压病史20年，梅毒螺旋体抗体TPPA法阳性，BUN 22.56 mmol/L, Cr 249 μmol/L，血钾5.2 mmol/L。行冠脉造影检查提示冠脉三支病变，右优势型，左主干正常，前降支6段99%狭窄，7段95%偏心狭窄，内见大量斑块，回旋支：全程弥漫性改变，远端血管细小，右冠1段90%狭窄，2段100%闭塞，尝试PCI治疗失败。心脏超声：EF 63%，升主动脉增宽，AAO 43 mm，主动脉瓣退行性变合并轻度返流；患者于2012年1月12日在全麻非体外循环下行冠脉旁路移植术，术中探查内乳动脉钙化严重，不宜使用，取双侧大隐静脉，采用EncloseII主动脉近端吻合装置，分别行主动脉至前降支，主动脉至右冠状动脉二支血管桥，手术顺利。术后患者无胸痛发作，无胸闷气短，复查心脏超声：EF 59%，升主动脉增宽，AAO 43 mm，主动脉瓣退行性变合并轻度返流；复查肾功能：BUN 14.58 mmol/L，Cr 166 μmol/L，血钾4.47 mmol/L，围术期无脑血管意外发生，恢复良好出院。术后半年随访无心前区不适主诉，无脑血管事件发生。

2 讨 论

高龄患者冠脉旁路移植术危险增加[1-2]，其原因主要与老年患者各脏器功能均有不同程度的减退有关，对手术耐受力差，对于高龄患者行非体外循环下搭桥手术是安全可行的[3]。本例患者84岁，高龄合并肾功能不全，有明确冠脉搭桥手术指征，于体外下行手术治疗有利于保护心脏功能，减少手术并发症，但是体外循环会加重肾功能损伤，根据文献报道，肾功能损伤是体外循环冠脉搭桥手术严重并发症之一，其发生率约占手术患者2%～5%，死亡率约占发病人数的20%～60%[4]。本例患者合并梅毒性主动脉炎，血管炎性改变，脆性增加，体外循环下插管引起相应血管壁损伤，因此，针对本例患者非体外循环下要更优于体外循环下行冠脉旁路移植术。

本例术中所见：升主动脉壁瘤样扩张，壁薄，炎性改变严重，可见大量粥样斑块形成。侧壁阻断钳容易引起血管壁损伤，引起粥样斑块的脱落，导致脑血管事件发生，其发生率多在3%～5%左右。并且因为患者术后搬动受限、止血药物及脱水药物应用受限，预后多数较差。Enclose II近端吻合系统在设计上就避免了此类并发生的发生，整个操作过程不影响全身的血液供应，不打破升主动脉的内环境，以极少的失血及主动脉损伤完成桥血管的近端吻合[5-6]。因此，本例选用Enclose II近端吻合系统以减少患者术后发生并发症的风险。自打孔处将球囊由主动脉内部撑起主动脉壁，并给予相应近端吻合，避免侧壁阻断引起的相关并发症；缝合针眼处容易出血，使用小针细线Prolene7/0缝合更适宜给该类患者手术治疗。术中稳定血压，既能稳定斑块，又能保证足够的肾脏供血，减轻肾功能损伤。本例患者术后恢复顺利。

针对该类患者术前应做好充分的准备，包括心脑肺肾等多器官功能的评估，对于梅毒患者还要注意主动脉的相关检查。总之，手术方法的选择，血管桥的选择，正确的搭桥顺序，充分器官功能保护，术后加强营养，保证循环稳定，都是成功救治该类患者的重要因素。

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