正畸牙移入牙槽突裂患者植骨区的牙CT评价

吴军 王国民

（1.上海交通大学医学院附属第九人民医院 口腔正畸科；2.口腔颌面外科，上海200011）

牙及颌骨的发育异常是唇腭裂患者最常见的并发症之一，根据北京大学口腔医学院的统计，唇腭裂术后患者恒牙期错发生率达97%，其中完全性唇腭裂者达100%[1]。这是因为唇腭裂治疗后手术瘢痕挛缩、口周异常肌力及唇腭裂患者先天的颌面部发育缺陷等因素造成的。因此正畸治疗是唇腭裂序列治疗中重要的组成部分，唇腭裂患者要获得稳定的手术效果、高效率的咀嚼功能、理想的面部容貌就离不开正畸的参与[1-5]。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取3名单侧牙槽突裂的患者为研究对象，年龄11～13岁，其中女性2名，男性1名。错程度较轻，没有颌骨的明显异常，主要表现为牙列不齐，上颌发育轻度不足，不需要进行正颌手术即可完成治疗。

1.2 方法

在牙槽突裂植骨手术前，采用三维多影像微型CT（Morita公司，日本）拍摄牙槽突裂隙的牙CT。随后由同一位唇腭裂专科的外科医师进行植骨手术，手术均以髂骨为植入骨的供骨区。植骨手术后3个月对植骨区再次拍摄牙CT。随后即开始对患者进行正畸治疗。所有患者均采用标准方丝弓矫正器进行治疗，根据患者的不同情况，采取不同的矫治方案，如W形扩弓装置，应用横腭杆保持牙弓宽度，同时进行标准方丝弓的固定矫正治疗。采用NiTi弓丝将牙齿排齐后，逐渐更换不锈钢圆丝和不锈钢方丝进行进一步地整平。最后根据患者的不同情况应用关闭曲关闭牙列间隙。正畸治疗基本结束时，牙列排齐，牙根平行，牙列间隙已关闭，整个正畸疗程1年至1年半，对3位患者再次拍摄牙CT，检查牙根移动后植入骨的改变。

对3位患者3个阶段的牙CT资料进行分析，分别测量正畸治疗前后患者牙槽突裂隙两侧牙齿的牙颈部、根中1/2处及根尖部的牙根表面之间的距离，观察正畸牙移入植骨区域后的情况，并观察不同患者植骨区横断面在植骨前、植骨后及正畸治疗后的变化。

2 结果

2.1 正畸治疗后牙根间距的变化

植骨术前及正畸治疗后患者牙槽突裂隙两侧牙齿牙颈部、根中1/2处及根尖部距离的测量结果见表1。由表1可见，经正畸治疗后裂隙两侧的牙槽突裂间隙缩小，尤其是根尖之间的距离改变十分明显。根据牙齿三维方向上移动量的不同，有的间距是增加的，总体体现为裂隙侧的牙根更加平行。

2.2 正畸治疗前后植骨区牙CT横断面的分析

患者A、B、C选取近牙槽突裂隙区牙齿根中1/3部位的3个横断面进行分析，每个横断面间隔为2 mm，患者B另外选取了根尖1/3部位的横断面进行分析。分析显示，牙槽突裂植骨术后，正畸牙可以顺利移入植入骨区域，正畸牙的牙根尖位置发生明显的位移，牙槽骨会随正畸牙的移动发生塑形改变，而不仅仅是牙齿在牙槽骨内的移动。

表1 植骨术前及正畸治疗后牙根不同部位间的距离Tab 1 Distance between root before alveolar bone grafting and after orthodontic treatment mm

2.3 典型病例

患者A，女，13岁，右侧单侧完全性唇腭裂，口内表现为牙列不齐和右侧多数前牙和后牙的反，植骨术中由于右上侧切牙的位置不佳，由外科医生在术中拔除。植骨术后3个月开始正畸治疗，采用标准方丝弓技术进行治疗，治疗近1年后，再次拍摄植骨区的牙CT。从牙CT的横断面图可见，正畸牙移动后，植骨区域骨的形态也发生了变化。随着正畸治疗中尖牙近中移动，尖牙周围的牙槽骨也发生塑形上的改变；尖牙牙根移向植骨区后，随着牙的近中移动，原裂隙区植入骨的狭窄部位的牙槽骨增宽，尖牙牙根被全面包围（图1～3）。患者A治疗前后的口内像见图4、5。

图1 牙槽突裂植骨术前根中1/3区的3个横断面Fig 1 Three cross sections at middle 1/3 of the root before alveolar bone grafting

图2 牙槽突裂植骨术后根中1/3区的3个横断面Fig 2 Three cross sections at middle 1/3 of the root after alveolar bone grafting

图3 正畸治疗后根中1/3区的3个横断面Fig 3 Three cross sections at middle 1/3 of the root after orthodontic treatment

图4 正畸治疗前口内像Fig 4 Oral photographs before orthodontic treatment

图5 正畸治疗后口内像Fig 5 Oral photographs after orthodontic treatment

患者B，女性，12岁，表现为左侧完全牙槽突裂和唇裂。在植骨术前及术后3个月拍摄牙CT，并开始正畸治疗，采用标准方丝弓矫正器治疗1年后拍摄牙CT。牙根中部1/3横断面的牙CT图片见图6～8。

图6 牙槽突裂植骨术前根中1/3区的3个横断面Fig 6 Three cross sections at middle 1/3 of the root before alveolar bone grafting

图7 牙槽突裂植骨术后根中1/3区的3个横断面Fig 7 Three cross sections at middle 1/3 of the root after alveolar bone grafting

图8 正畸治疗后根中1/3区的3个横断面Fig 8 Three cross sections at middle 1/3 of the root after orthodontic treatment

植入后3个月，植骨量超过牙槽突裂范围，但正畸治疗后，原来明显超过牙弓弧度的植入骨逐渐被吸收，而且由于上颌左侧切牙的过小牙畸形，左上侧切牙的牙槽骨区域横向宽度也明显减少。从鼻底处横向宽度上可见，原先植入过多的骨经近1年的正畸治疗出现了明显的减少，与两侧的牙槽骨形态接近一致，并在唇腭侧的植骨区外围出现类似骨皮质的高密度区。患者B治疗前后的口内像见图9、10。

图9 正畸治疗前口内像Fig 9 Oral photographs before orthodontic treatment

图10 正畸治疗后口内像Fig 10 Oral photographs after orthodontic treatment

由以上图片可见，植骨手术完全充填了牙槽突裂缺损的间隙，形成了良好的牙槽骨形态，正畸牙移入后也与正常的非牙槽突裂患者一样发生了牙根的移动，没有发生牙根的吸收，正畸治疗后牙槽骨的形态良好。

3 讨论

牙槽突裂植骨术重建了缺损的牙弓形态，通过正畸治疗可关闭部分牙槽突裂的缺损间隙，避免大的修复体存在。植骨术后正畸牙是可以移入自体移植骨的[1，6-7]。以往的学者均是通过二维的牙片、咬合片、全景片对其进行评价的，而未对正畸治疗后三维方向上的变化进行过评价。仅有部分学者对植骨术后1年的骨存活情况进行检查，而且大都采用大体医用CT进行评价，不能清晰的显示骨小梁与牙根的情况。

本研究通过对3个单侧完全性牙槽突裂患者的牙CT资料的分析，精确的测量了正畸治疗前后裂隙两侧牙根位移的量，发现正畸治疗后牙根发生了明显的位移，牙根相互平行。根尖部的距离明显减少。牙齿的倾斜度也减少，患者覆覆盖正常。随着牙齿的移动，牙槽骨发生了塑形上的变化，当牙根移入牙槽骨宽度较狭窄的区域时，牙根并不会移出牙槽骨的包围之外，而是发生了牙槽骨随着牙根的移入而增宽的现象，继续将牙根包围，没有出现以往所想象的牙根唇腭侧骨组织的消失，牙根可能暴露于牙槽骨外的现象。这一发现是对牙槽突裂植骨的一个重要补充。虽然目前的研究例数较少，但可以清楚的证明，正畸治疗中牙齿的移动不是仅有牙根的移动，还有牙槽骨的改建，牙槽骨的改建不仅允许正畸牙的移动，其本身也会随着牙齿牙根的移动而发生塑形上的变化，会出现增宽的现象。而且随着正畸治疗的进行，原先充填过多、超过牙弓唇向弧度的植入骨随着时间推移，发生了植入骨的吸收，与相邻骨组织的厚度变得一致。植入的骨松质经过愈合后，与软组织接触的区域会形成密度较高的皮质骨。

正畸牙在植入骨内的移动与非牙槽突裂患者一样，在时间上没有出现移动上的差异，在部分患者中出现植骨区唇腭向宽度的减少，但牙根周围的骨组织仍然存在，临床表现为牙根稳固，松动度与邻牙一致。未见有牙根的吸收，包括牙根的根内吸收和根外吸收。

综上所述，应用牙CT所提供的资料对单侧完全性唇腭裂患者进行牙槽突裂植骨术术前、术后及正畸治疗后的评价，可以真实的反应牙齿的位移和牙槽骨的塑形改变，经正畸治疗后，邻近裂隙区牙齿的移动与非牙槽突裂患者的移动是一致的，正畸牙在植骨区的移动中时间未见异常，没有发生牙根的吸收，牙槽骨会随正畸牙的移动发生塑形改变。牙槽骨的过量植入也会随着时间的推移发生吸收。

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