影响Bentall手术出血量的相关因素分析及护理对策

李红 庞冬 宋玲

（首都医科大学附属北京安贞医院手术室，北京100029）

升主动脉及主动脉瓣人工带瓣管道置换加冠状动脉开口移植术（Bentall手术）是治疗升主动脉瘤合并主动脉瓣环扩张、主动脉瓣关闭不全患者的主要方法。但该手术难度大、技术要求高，且手术时间较长，导致Bentall手术出血量较多。目前，由于各种原因造成各大医院用血紧张，进而影响到常规和急诊手术的顺利进行。笔者从护理角度出发，研究影响Bentall术中、术后出血量的相关因素及护理对策，旨在为临床护理工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用方便取样的方法回顾2010年1月～2011年9月行单纯Bentall手术的100例患者的临床资料，术前均无贫血和凝血功能异常，肝肾功能正常，均未服用抗凝药物。其中，主动脉根部瘤65例，占65%；合并主动脉瓣关闭不全66例，占66%；马凡综合征9例，占9%；合并高血压30例，占30%。男性78人，占78%，女性22人，占22%。平均年龄（48.97±14.13）岁，体重（68.70± 12.86）kg。

1.2 体外循环方法及麻醉方法 100例患者均在静脉复合全麻下行气管插管，股动脉及腔房插管双腔管转机，采用中低温体外循环，术中维持中度低温22～28℃。为防止芬太尼为主的静脉复合全麻深度不够，在切皮、纵断胸骨及体外循环中，患者会出现较强应激反应和围术期高血压，亦会增加出血量。因此，要适时加用安定、异丙芬、氟哌啶加深麻醉。

1.3 体温监测方法 麻醉后经鼻腔插入鼻咽温度探头，经肛门插入肛温探头6cm，于体外循环开始复温及停止复温时分别记录肛温、鼻咽温和转流时间，记录术后4h的肛温。

1.4 出血量的监测记录

1.4.1 术中出血量 （1）根据术中纱布使用数量，按每块湿透的血纱布为30ml计算，再加上洗血球数量；（2）如果没有回输洗血球，出血量按两倍计算；（3）全部回输洗血球，出血量按一倍计算。

1.4.2 术后24h引流量（术后出血量） 根据术后24h观察引流瓶刻度，监测记录引流量。

1.4.3 手术出血总量 为术中出血量加术后24h引流量之和。

1.5 统计学方法 使用SPSS 13.0软件进行原始资料的录入和分析，采用一般描述性统计和Spearman相关分析。

2 结果（表1，2）

表1 本组病人术中术后一般情况（n＝100）

表2 有统计学差异的相关因素分析

结果显示：术中出血量与鼻咽温差、灌注中最低鼻咽温有相关性，手术总出血量与手术总时间有相关性，P＜0.05，差异有显著意义。

3 讨论

3.1 温度变化与术中出血量的关系

3.1.1 灌注中最低鼻咽温与术中出血量有关 本研究结果显示：术中出血量与鼻咽温差及灌注中最低鼻咽温度有关，而鼻咽温差和灌注中最低鼻咽温本质是相同的，即术中出血量与低温相关。提示最低鼻咽温越低，出血量就越大；鼻咽温差越大，出血量会相应增加。据报道：低温状态下凝血物质活性降低，血小板功能减弱，出血时间延长，术中失血量增加［1］。CPB后体温降低［2］。此外，复温不完全还可使凝血机制受影响，而通过匀速变温停机时，鼻咽温与肛温差在1℃以内，加上积极的保温措施，可减少体温向环境的扩散，使CPB停止后鼻咽温不会马上降低，在关胸结束后，鼻咽温仅降至35～36℃［3］，这样即可缩小肛温差，减少出血量。本研究结果与上述结论相同。所以对术中术后患者体温的调控和保护尤显重要。

3.1.2 低温对Bentall手术患者的不良影响 正常核心温度为37℃，低于36℃即为围术期低温。而全麻后患者发生低温的主要原因是麻醉药物导致体温再分布，手术室温度过低，术中体腔暴露，输注冷的液体或血制品。有文献报道［4］，成人静脉输入环境温度下1 000ml液体或每输入一个单位4℃血液，中心体温约降低0.25℃，在5～10min内输入500库血能使体温降低0.5～1.0℃。与常规手术相比，若没有有效的措施进行术中保温，更容易发生低体温，导致低温综合征［5］。低温的不良作用主要有切口感染和凝血异常，造成低温患者术中和术后失血较多。有研究发现，即使核心温度＜2℃，失血将增加500ml［6］。低温患者耗血量增加，可导致血小板功能受损，影响凝血级联，增加纤溶。

3.1.3 采取综合保温措施，防止患者体温下降 护士在术中要加强室温调控，为预防大量输液引起低体温，可采用电子加温输液方法保持核心体温［7］。如加热湿化器，保温棉毯，热敷贴，循环水毯，电热毯、电热被，充气式保温液体加温，温控垫和电子加温器的合理使用，以及热风机的应用等。主动保温是指主动施加热量，如充气式保温，推荐使用充气式主动保温作为围手术期维持正常体温的标准模式。使用温控垫不会出现转流后机体无法通过水温箱来维持体温和升温后的反弹，以及关胸过程中的热量丢失致使体温下降难维持等现象，从而减少关胸过程中的渗血及缩短手术时间［8］。Bentall手术由于时间长，加之体外循环对血小板等凝血物质的破坏，更应加强术中术后的保温措施，减少患者低体温的发生。手术结束后，及时为患者盖棉被，去监护室的路上也应注意保暖，防止热量散失。

3.2 手术总时间与总出血量的关系

3.2.1 手术时间越长，出血量越多 本研究结果显示，术中出血量与手术总时间有相关性（r＝0.337，P＜0.01）；手术总出血量与手术总时间有相关性（r＝0.304，P＜0.01）。Bentall手术过程中手术创面大，胸骨、血管及软组织创面长时间显露，血液渗出增多、手术时间延长，必然增加出血量。术中出血量与手术总时间有关。而手术总出血量＝术中出血量＋术后24h引流量，所以手术总时间与手术总出血量有关。提示手术时间越长，出血量越多。而手术操作技术及术中止血时间将与出血量有关。

3.2.2 发挥团队合作精神，缩短手术时间 Bentall手术较其他手术复杂，手术物品应准备充分。应发挥团队合作精神，备好术中特殊物品。尤其是器械护士，配合要迅速、敏捷、准确，积极主动，精细操作，认真彻底的止血，有效缩短手术时间。洗手护士要加强洗血纱布回输洗血球、止血材料及止血药物的合理应用，术中适时使用止血药。TRINH等［10］研究发现：6－氨基己酸（EACA）的止血效果与抑肽酶无显著差异，认为EACA经济实惠，值得推广。冰冻血小板能迅速参与凝血过程，及时发挥止血作用，使术后凝血功能得以迅速恢复，减少术后出血，避免其它并发症的发生［11］。术后出血量即术后24h引流量与术中患者体温变化、手术时间无相关性，说明关胸后体温恢复正常，术后凝血机制正常，加上相关止血药物的应用，所以术后出血量与术中相关因素无关。

总之，积极采取综合保温措施，加强与外科医生的密切配合，减少术中体液的丢失，能有效维持体温的恒定。综合采取复温策略，合理用药，加强血液回收，可有效降低肛温差和鼻咽温差，减少低体温的发生；缩短手术时间，精细的操作技术，认真彻底的止血，将有效降低出血量。本研究提示：患者的体温变化和手术时间与出血量有相关性，因此，在今后的护理工作中，应加强患者保温措施，有效减少出血等并发症的发生，并降低库存血的输入，有利于减少Bentall手术的出血量，节约血资源，并增加输血的安全性。

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