化疗致消化道毒性反应的临床护理实践方案

谭景予 陈锦秀 刘贤亮 张敏

（福建中医药大学护理学院，福建福州350108）

化疗作为肿瘤治疗的手段之一，在一定程度上弥补了手术和放疗的不足，有效防止了肿瘤转移和复发。但由化疗引起的一系列毒性反应亦严重影响着患者的治疗效果、整体功能及生存质量，其中，恶心呕吐、黏膜损伤及腹泻等消化道毒性症状见于多数化疗患者［1］。因此，寻找有效措施预防控制化疗所致的消化道毒性反应，已成为肿瘤治疗及护理领域的研究热点。

美国肿瘤护理学会（Oncology Nursing Society，ONS）基于循证医学研究方法，对目前广泛用于防治肿瘤化疗所致毒性反应的临床实践进行综合分析及证据分级，制订了肿瘤化疗所致毒性反应的临床护理实践方案［2］，对化疗患者的临床治疗及护理起到了一定的指导作用。国际肿瘤支持治疗学会（Multinational Association of Supportive Care in Cancer，MASCC）及国际癌症综合防治网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）也制订了类似方案［3］供临床实践参考。

笔者综合ONS［2］、MASCC［3］及NCCN［4］制订的实践方案及一系列系统评价结果，在借鉴美国肿瘤护理学会的措施分级框架前提下，对当前肿瘤化疗所致消化道毒性反应的临床护理实践方案进行综述，供护理人员参考。

1 肿瘤化疗所致毒性反应的临床护理实践方案

目前临床常用的化疗药物均可导致不同程度的消化道毒性反应［5］，如5－氟尿嘧啶常致腹泻及口腔黏膜炎，奥沙利铂则以恶心呕吐常见，伊立替康所致的严重消化道毒性为迟发性腹泻。分子靶点新药如贝伐单抗和西妥昔单抗则偶致呕吐腹泻及胃肠穿孔等毒性反应。对肿瘤治疗所致毒性反应的早期判断及管理，可保证治疗方案顺利进行。ONS制定的临床护理实践方案（Putting Evidence into Practice，PEP）［2，6］，将目前用于肿瘤护理的最新临床实践措施依照试验类型、设计严谨程度、规模、系统评价及Meta分析等判定依据分为六级（表1）。MASCC［3］及NCCN［4］亦制定了相关的防治方案。各方案均基于循证医学证据，各有侧重，又互相补充。

表1 ONS实践措施证据分级及依据

1.1 化疗致消化道黏膜炎的临床护理实践方案化疗所致的消化道黏膜炎严重影响化疗患者生存质量，导致患者疼痛、营养不良及局部甚至全身性感染，其中又以口腔黏膜炎最多见［7］。ONS［2，6］及MASCC［3］对化疗所致的口腔黏膜炎制订了规范的循证实践方案。Worthington等［8］进行的Cochrane系统评价也对该方案进行了规范，将目前可获得的证据按照分级标准进行分级，得到了以下四级方案。

1.1.1 建议实践措施

1.1.1.1 口腔护理协议 规范的口腔护理是保持化疗患者口腔黏膜完整性及正常功能的关键。口腔护理协议是化疗所致消化道黏膜炎的首选防治方案［9］，获ONS［2，6］及MASCC［3］推荐。完整的口腔护理协议［9］包括：（1）全面评估：每日对住院患者进行一次口腔评估，涉及口腔功能、疼痛及口腔黏膜状况等各方面。目前尚无专门用于化疗患者的口腔评估工具，临床可参考Eilers［10－11］、Beck等［12］研发用于骨髓移植及呼吸机相关性肺炎患者的口腔评估表。对于出院患者，则指导其参照评估工具自行评价；（2）方案教育：包括患者教育和自我教育［9］：患者教育涉及到自我评估技巧及刷牙、黏膜冲洗教育等，书面教育方案应同时提供给出院患者。自我教育则主要强调口腔护理在防治口腔黏膜炎中的重要性，强化学习口腔定植菌特征，明确团队成员职责，指明执行者需按时记录协议执行情况等；（3）机械干预：患者可自行应用软毛刷刷牙，重症患者可由护士辅助操作。具体操作流程可参照呼吸机相关性肺炎口腔护理协议方案［13］，采用口腔护理液配合吸引式牙刷实施，空针抽吸少许护理液从患者一侧嘴角注入，确认牙刷吸引器关闭后，按顺序轻刷患者牙齿、硬腭及舌面，牙齿缺损者则轻刷牙龈。最后打开吸引器吸尽口腔内多余溶液。通常每日2次，每次至少90s［9］；（4）牙线清洁：护士辅助或患者自行操作。将牙线两端绕于两中指，用左、右手将牙线通过接触点，做前后拉锯式动作。通过接触点后到达其下方，将牙线放到牙龈沟底，以清洁龈沟区，并包绕颈部牙面，作上下刮动，每一牙面刮5～6次，逐个将全口牙齿邻面刮净；（5）口腔黏膜冲洗：此法借助口腔护理液冲击震荡作用，以清除口咽及鼻腔分泌物。每日4次，可由患者自行完成。不能自理者可由护士辅助，操作流程同样参考呼吸机相关性肺炎口腔护理协议方案［13］，护士以空针抽取口腔护理液从患者一侧口角注入，停留数秒后，通过吸引管从对侧口角吸出，反复5～10次。

1.1.1.2 冷冻干预 冷冻干预指应用小冰片或冰水预防口腔黏膜炎，在化疗药物输注的前中后，吮吸或含服小冰片或冰水。该法旨在通过冷刺激促进黏膜血管收缩，以减少黏膜对黏膜毒性化疗药的暴露。冷冻疗法已获ONS［2，6］及MASCC［3］推荐。

1.1.2 有效性待定的实践措施 抗菌药物如多粘菌素、托普霉素及两性霉素B在临床广泛用于口腔黏膜炎的防治［14］，但目前尚缺乏证明其有效的确切证据。生长因子／细胞因子如粒细胞巨噬细胞集落刺激因子的应用效果，不同研究得到了不同甚至相反的结论。目前，尚未获得明确证据以证实其临床有效性。

1.1.3 无效措施 2004年的两个多中心、大规模、双盲设计的随机对照试验（各研究纳入干预对象n≥500）显示［15－16］：虽然抗菌多肽组的口腔黏膜炎发生率及严重程度均轻于常规护理组，但差异尚未达到统计学意义。

1.1.4 不建议实践措施

1.1.4.1 盐酸洗必泰 盐酸洗必泰曾被认为有效且广泛用于防治化疗所致的口腔黏膜炎及呼吸机相关性肺炎的口腔护理中［17］，但后期研究并未证实其有效性，其可显著抑制口腔菌群的假设也未获相关研究支持。MASCC［3］目前未做推荐。

1.1.4.2 硫糖铝 作为黏膜保护剂，硫糖铝被广泛应用于消化性溃疡的治疗，其对于由局部刺激造成的黏膜损伤有较好的防护作用。但一系列临床试验并未证实其对化疗所致黏膜炎有防护作用。该措施不被推荐的另一原因在于，其会降低化疗患者对恶心反应的耐受及引起直肠出血等不良反应［3］。

1.1.5 化疗所致消化道黏膜炎的日常生活护理指南 日常口腔冲洗［10－11］：可借助水流冲洗作用祛除口腔食物残渣，减少定植菌。专家推荐的漱口液包括生理盐水、碳酸氢钠或两者的混合液。这些漱口液可降低口腔分泌液的酸度，润滑口腔黏膜及减少定植菌，在常温或冷藏条件下均可使用。患者每次口含足量漱口液，口腔停留至少30s后吐出。

1.2 化疗致恶心呕吐反应的临床护理实践方案恶心呕吐是化疗最常见的消化道毒性反应［18］。研究显示［19］，尽管进行了止吐治疗，化疗后急性及延迟性恶心呕吐的发生率仍高于50%。但目前防治恶心呕吐的干预措施众多，ONS［2，6］、NCCN［4］及相关系统评价对以下四级措施进行了建议。

1.2.1 建议实践措施 药物干预是目前唯一明确推荐用于缓解化疗所致恶心呕吐的措施。NCCN于2007年制订的指南［4］及2004年佩鲁贾国际止吐会议［18］一致推荐，将苯二氮卓类药物如阿普唑仑和氯羟安定作为防治化疗所致恶心呕吐的首选药物。5－羟色胺拮抗剂（5－HT3antagonist）对于预防和减轻轻至中度的恶心呕吐亦有良好效果，并建议与其他非药物干预联合应用。

1.2.2 考虑实践措施

1.2.2.1 针刺干预 针刺内关穴（P6）防治恶心呕吐在临床已应用多年。多项临床试验证实了该措施的有效性，并指出针刺联合止吐药应用优于单用止吐药。2010年的一项对Cochrane系统评价的文献综述［20］肯定了其在缓解急性呕吐中的作用，而其对急性恶心的效果尚未明确。但目前尚缺乏大规模多中心的随机对照试验明确针刺干预的效果。

1.2.2.2 指压按摩干预 指压按摩在临床应用较多，其中以内关穴（P6）最为常用。指压内关穴（P6）可收到与针刺干预类似的效果，且更为简便，护理人员可独立操作并指导患者自行操作。Klein等［21］2004年进行的系统评价显示，指压按摩可减轻化疗致恶心呕吐症状。但目前仍需更多临床试验来提升其循证级别。

1.2.2.3 引导想象 指在音乐或其他放松策略辅助下，通过直接想象指引，带领患者进入一个完全放松和集中的精神境界的方法。该措施缓解化疗所致消化道反应的效果得到了部分临床试验及Meta分析的支持，Meta分析结果更倾向于其对恶心反应的缓解［22］，临床试验建议，将引导想象与肌肉放松联合应用，并认为其对缓解化疗后急性及延迟性恶心呕吐的效果更为显著［23］。

1.2.2.4 音乐干预 音乐干预以其特有的物理性、声压及频率影响患者生理节奏。其在缓解化疗所致恶心呕吐反应中具有一定效果且得到了部分临床试验支持［18］。目前，临床常将音乐干预与其他药物或非药物干预（如放松疗法）联合应用。

1.2.2.5 渐进性肌肉放松训练 该法通过使患者专注自身呼吸节奏，配合全身肌肉放松技巧，进而促使干预对象全身肌群处于深度放松的状态。目前，渐进性肌肉放松训练在缓解化疗所致恶心呕吐反应中的有效性得到了部分小规模临床试验及Meta分析的支持［18］。

1.2.2.6 心理健康教育及信息支持 对化疗患者提供有效的咨询、心理支持及结构化健康教育，是肿瘤护理工作的重要环节。护理人员除对患者提供战胜疾病的心理支持外，还应注重培养患者对于化疗所致消化道不良反应的自我管理技巧［18］。相关的临床试验并不多见，已有的研究肯定了健康教育在预防及早期处理化疗所致胃肠道反应中的有效性。

1.2.3 利害参半的实践措施 虚拟现实：指利用电脑模拟三维虚拟世界，提供给患者关于视觉、听觉、触觉等感官的模拟，让其获得身临其境的感受，及时、无限制地观察三维空间内的事物。该措施得到了部分研究支持。但虚拟现实技术在缓解恶心呕吐症状的同时，有导致患者前庭功能紊乱的可能，前庭功能紊乱又可加重恶心呕吐反应。同时，该措施的巨大花费也限制了其在临床的推广应用［18］。

1.2.4 有效性尚未明确的实践措施 运动干预、催眠及香熏按摩：已有的一项临床试验显示［24］，中度有氧运动联合止吐药物在防治化疗所致恶心呕吐有较好的效果，但目前未有更多研究支持此观点。关于催眠及香薰按摩的有效性，仍缺乏有力的临床试验证据。

1.2.5 化疗所致恶心呕吐的日常生活护理指南日常饮食中应注意少量多餐；避免进食气味过重的及过辣、油腻及高盐的饮食；进食前即服用止吐药物，以保证其效果的延续性［25］。

1.3 化疗致腹泻的临床护理实践方案 该方案目前尚处于修订阶段。现有资料表明［6，26］，标准实施化疗方案，是预防化疗所致腹泻的唯一推荐措施。分子靶点治疗目前也尚未获得循证医学支持。目前用于防治化疗所致腹泻的药物中，奥曲肽得到了部分临床试验支持［6，26］，作为考虑推荐措施；新霉素在缓解腹泻的同时，有致患者出现恶心反应的几率，加之临床试验不足，目前作为利害参半的实践措施［6，26］。

护理人员对化疗所致腹泻患者行日常饮食护理指导时，应着重强调以下方面［6］：（1）每日摄入足够水分，选择稀释后的果汁（果汁∶水＝50∶50）、肉汤或不含咖啡因的饮料；（2）避免饮用富含山梨醇的饮料，如无糖糖果和无糖口香糖；（3）进食促大便聚集成形的食物；（4）选择高钠高钾食物（香蕉、土豆、橘子等），以补充因腹泻丢失掉的电解质。

2 实践方案应用中存在的问题

2.1 尚缺乏大规模多中心的随机对照试验，以明确非药物干预措施的作用 迄今获得的临床资料，仅能明确药物干预在预防化疗所致恶心呕吐中的作用。除口腔护理协议外的其他非药物干预措施的循证医学证据尚需提高。非药物干预如引导想象、音乐干预、肌肉放松等，简便易行，易在患者中推广，且不会对患者造成过重的经济负担。今后需更多设计严格的多中心大规模的临床试验，以明确各非药物干预的效果，并提高其循证医学证据级别。

2.2 实践方案中相关措施的评估工具尚需完善效果评价是明确证据级别的重要环节。目前，尚有部分干预措施缺乏针对性的评价工具，如针对化疗患者的口腔护理评估表及自我管理能力评价工具等。护理人员应考虑肿瘤化疗患者在整体及局部功能状态中的特殊性，在已有的口腔护理、自我管理能力评估工具基础上进行改良或研发特异的评估方案。

2.3 临床护理实践方案的不断提高尚需配合护理人员整体素质的提升 方案的实施需依托高素质的临床护理队伍。肿瘤护理人员本身的循证医学知识背景对保证方案顺利实施至关重要。方案的每一环均有针对具体临床问题的护理评估及风险分析，如护理人员需评估引发某一化疗患者发生恶心呕吐的可能因素及因此而产生的不良后果，患者接受该措施的心理、精神状况及应对能力等问题。对肿瘤护理人员自身的循证医学知识教育及方案组织者的及时评价，是方案管理不可或缺的环节。

3 展望

肿瘤化疗所致消化道毒性反应严重影响着患者的整体功能及生存质量，也是长期困扰肿瘤护理的难题。基于循证医学的临床护理实践方案将目前已有的实践手段按不同等级推荐给医护人员，使其可在推荐的措施之内结合对患者具体状况的评估，选择针对性的措施进行单独或联合干预，在相当程度上缓解了患者的症状，同时也促进了临床实践的逐步规范。尽管目前实践方案尚有缺陷，但随着循证医学的不断发展、肿瘤护理队伍的不断壮大和更多严格设计的临床研究的进行，实践方案的证据级别势必会不断提高，临床实践方案的制定及评估体系亦会渐趋完善。

［1］ Oakman C，Pestrin M，Cantisani E，et al.Adjuvant chemotherapy：the dark side of clinical trials.Have we learnt more？［J］.Breast，2009，18（Suppl 3）：S18－S24.

［2］ Grenon NN，Chan J.Managing toxicities associated with colorectal cancer chemotherapy and targeted therapy：a new guide for nurses［J］.Clin J Oncol Nurs，2009，13（3）：285－296.

［3］ Keefe DM，Schubert MM，Elting LS，et al.Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis［J］.Cancer，2007，109（5）：820－831.

［4］ Engstrom PF，Arnoletti JP，Benson AR，et al.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology：colon cancer［J］.J Natl Compr Canc Netw，2009，7（8）：778－831.

［5］ Chabner BA，Longo DL.Cancer chemotherapy and biotherapy：principles and practice［M］.（5th）［M］.Lippincott Williams ＆Wilkins，2010.

［6］ Updated Oncology Nursing Society putting evidence into practice resources［J］.Clin J Oncol Nurs，2009，13（2）：137－143.

［7］ Haas ML.Oral mucositis in radiation／chemotherapy：treatment similarities［J］.Oncology（Williston Park），2009，23（8 Suppl）：23－26.

［8］ Worthington HV，Glenny AM，Mauleffinch LF，et al.Using Cochrane reviews for oral diseases［J］.Oral Dis，2010，16（7）：592－596.

［9］ Harris DJ，Eilers J，Harriman A，et al.Putting evidence into practice：evidence－based interventions for the management of oral mucositis［J］.Clin J Oncol Nurs，2008，12（1）：141－152.

［10］ Eilers J.Nursing interventions and supportive care for the prevention and treatment of oral mucositis associated with cancer treatment［J］.Oncol Nurs Forum，2004，31（Suppl 4）：13－23.

［11］ Eilers J，Million R.Clinical update：prevention and management of oral mucositis in patients with cancer［J］.Semin Oncol Nurs，2011，27（4）：e1－e16.

［12］ Gollins S，Yates J.Oral care can be a matter of life and death［J］.Am Nurse Today，2008，3（11）：18－20.

［13］ Hutchins K，Karras G，Erwin J，et al.Ventilator－associated pneumonia and oral care：a successful quality improvement project［J］.Am J Infect Control，2009，37（7）：590－597.

［14］ Donnelly JP，Bellm LA，Epstein JB，et al.Antimicrobial therapy to prevent or treat oral mucositis［J］.Lancet Infect Dis，2003，3（7）：405－412.

［15］ Giles FJ，Rodriguez R，Weisdorf D，et al.A phase III，randomized，double－blind，placebo－controlled，study of iseganan for the reduction of stomatitis in patients receiving stomatotoxic chemotherapy［J］.Leuk Res，2004，28（6）：559－565.

［16］ Trotti A，Garden A，Warde P，et al.A multinational，randomized phase III trial of iseganan HCl oral solution for reducing the severity of oral mucositis in patients receiving radiotherapy for head－and－neck malignancy［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2004，58（3）：674－681.

［17］ Halm MA，Armola R.Effect of oral care on bacterial colonization and ventilator－associated pneumonia［J］.Am J Crit Care，2009，18（3）：275－278.

［18］ Tipton JM，Mcdaniel RW，Barbour L，et al.Putting evidence into practice：evidence－based interventions to prevent，manage，and treat chemotherapy－induced nausea and vomiting［J］.Clin J Oncol Nurs，2007，11（1）：69－78.

［19］ Neymark N，Crott R.Impact of emesis on clinical and economic outcomes of cancer therapy with highly emetogenic chemotherapy regimens：a retrospective analysis of three clinical trials［J］.Support Care Cancer，2005，13（10）：812－818.

［20］ Konno R.Cochrane review summary for cancer nursing：acupuncture－point stimulation for chemotherapy－induced nausea or vomiting［J］.Cancer Nurs，2010，33（6）：479－480.

［21］ Klein J，Griffiths P.Acupressure for nausea and vomiting in cancer patients receiving chemotherapy［J］.British Journal of Community Nursing，2004，9：383－388.

［22］ Luebbert K，Dahme B，Hasenbring M.The effectiveness of relaxation training in reducing treatment－related symptoms and improving emotional adjustment in acute non－surgical cancer treatment：a meta－analytical review［J］.Psychooncology，2001，10（6）：490－502.

［23］ Molassiotis A，Yung HP，Yam BM，et al.The effectiveness of progressive muscle relaxation training in managing chemotherapy－induced nausea and vomiting in Chinese breast cancer patients：a randomised controlled trial［J］.Support Care Cancer，2002，10（3）：237－246.

［24］ Winningham ML，Macvicar MG.The effect of aerobic exercise on patient reports of nausea［J］.Oncol Nurs Forum，1988，15（4）：447－450.

［25］ Polovich M，White JM，Kelleher LO.Chemotherapy and biotherapy guidelines and recommendations for practice［M］（2nd ed）.Pittsburgh，PA：Oncology Nursing Society，2005.

［26］ Muehlbauer PM，Thorpe D，Davis A，et al.Putting evidence into practice：evidence－based interventions to prevent，manage，and treat chemotherapy－and radiotherapy－induced diarrhea［J］.Clin J Oncol Nurs，2009，13（3）：336－341.