血液病患者PICC置管时机与静脉炎的相关性研究

舒英 毛淑芬 俞筱兰 杜蓓莉

（浙江省金华市人民医院，浙江金华321000）

血液系统恶性肿瘤的化疗通常有着疗程长、间歇期短、药物毒性大的特点，反复外周静脉穿刺造成的机械性刺激，以及化疗药物的化学性刺激，可造成局部血管及软组织损伤，甚至坏死，不但给患者增加痛苦，影响化疗的顺利进行，同时也极大地增加了护理人员静脉穿刺的难度，影响工作效率，增加护患矛盾，影响服务质量。经外周置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）作为一条长期、安全、无痛的通道，已逐渐成为静脉化疗不可缺少的重要组成部分，与传统的深静脉穿刺相比，PICC具有创伤小、操作简便、留置时间长（可留置长达2年）的特点，越来越被临床所接受，尤其受到血液肿瘤患者的欢迎。虽然PICC具有许多优点，但在使用过程中仍会产生静脉炎。本院静脉输液小组选择了两种PICC置管时机进行观察对照，以探索合适的PICC置管时机，控制静脉炎的发生，减轻患者的痛苦，保证化疗全过程的顺利进行。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年4月～2011年8月在我院血液科行PICC置管化疗的患者。（1）纳入标准：自愿接受PICC置管，并签署知情同意书，穿刺血管首次PICC置管且未进行过化疗用药注射，PICC置管穿刺一次成功，年龄大于16岁。无PICC导管使用禁忌证；（2）排除标准：血小板计数低于30 ×109／L，有出血症状；（3）材料选择：均选用美国巴德公司生产的三向瓣膜式PICC导管（4Fr导管），穿刺点敷料为10cm×12cm 3M透明敷贴；（4）分组方法：根据入院日期，单日为对照组，双日为实验组。单日有2例患者因一次穿刺未成功而未入选，双日有3例患者因一次穿刺未成功而未入选，共有136例患者符合纳入标准。

136例患者中急性白血病88例，骨髓异常增生综合征8例，恶性淋巴瘤21例，多发性骨髓瘤19例。对照组74例，其中，男性48例，女性26例，年龄16～83岁，平均年龄（48.61±16.63）岁。经贵要静脉穿刺70例，经肘正中静脉穿刺4例。实验组62例，其中，男性40例，女性22例；年龄16～81岁，平均年龄（49.06±17.52）岁，经贵要静脉穿刺59例，经肘正中静脉穿刺3例。两组患者在性别、年龄、血管选择等方面差异无显著意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 对照组选择化疗当天置入PICC导管，置管后用生理盐水250ml滴注，遵医嘱行化疗。实验组选择化疗前2天置入PICC导管，置管后先用生理盐水250ml滴注，再用生理盐水20ml脉冲式冲管后，予25U／ml肝素盐水5ml正压封管，第3天遵医嘱行化疗。两组患者均由经过培训获得PICC穿刺操作资格的护士实施穿刺，首选贵要静脉，其次选择肘正中静脉或头静脉进行穿刺。置管后X线摄片证实管头在上腔静脉。两组患者均按本院护理部制定的PICC护理常规进行护理。健康教育单一式两份，由责任护士进行逐条宣教，患者或家属理解后在健康教育单上签名，责任护士也签名并留联系号码，一份给患者，一份入病历；由责任护士观察并在PICC维护单上记录姓名、性别、年龄、入院日期、穿刺部位、穿刺经过、臂围、X线摄片结果、化疗时间、化疗药物、穿刺点有无出血。置管后10d内每天观察记录置管处有无出血、疼痛、红、肿、静脉条索状改变、硬结等，10d后有异常者每天记录，无异常者每周记录一次。两组置管方法及护理方法完全相同。

1.3 静脉炎判断标准 按美国静脉输液护理学会标准判定静脉炎［1］，分级：0级：没有症状；Ⅰ级：穿刺点疼痛，红和（或）肿，静脉无条索状改变，未触及硬结；Ⅱ级：穿刺点疼痛，红和（或）肿，静脉有条索状改变，未触及硬结；Ⅲ级：穿刺点疼痛，红和（或）肿，静脉有条索状改变，可触及硬结。

1.4 统计学方法 应用SPSS 18.0统计软件进行分析，两组静脉炎的发生率比较采用χ2检验，静脉炎的严重程度用两独立样本比较的Wilcoxon秩和检验。

2 结果

两组患者静脉炎均发生在置管后10d内，静脉炎发生率及严重程度差异有显著意义（表1，2）。

表1 两组患者静脉炎发生率比较（例）

表2 两组患者静脉炎严重程度比较（例）

3 讨论

3.1 静脉炎是PICC最常见的并发症之一。置管早期出现的静脉炎通常与穿刺插管时的机械性损伤有关，后期出现的静脉炎与化学刺激及患者的特殊体质有关［2］。机械性静脉炎一般在置管后1周内，持续48～72h，最长14d，PICC置管时由于导管对血管壁的摩擦、撞击作用，造成血管痉挛和血管内膜损伤，从而释放组胺、5－羟色胺、缓激肽、前列腺素、前列环素等炎症介质，这些物质能扩张细小血管，使血管通透性增加，形成局部炎性水肿，导致机械性静脉炎［3］。本研究结果显示：血液病患者PICC置管静脉炎的发生均在置管后的10d内，PICC静脉炎发生的原因与置管时机有关，化疗当天置管组静脉炎的发生率明显高于化疗前2d置管组，说明血液病患者置管早期出现的静脉炎，不仅与穿刺插管时的机械性损伤有关，还与化疗药物的化学刺激有关，虽然化疗药物经中心静脉注入后迅速被稀释，可明显减轻药物对周围血管的损伤，但由于PICC置管处存在机械性损伤，使化疗药物对局部的侵害性增强，致静脉炎发生增加。

3.2 根据压力—适应理论［4］，压力是指人体对任何加诸于他的需求所产生的非特异性反应。压力源有物理、化学、生理、心理、社会等因素。遇到压力源，如果适应成功，人体机能维持或恢复平衡，如果压力源过多过强，适应不成功，导致机体失衡，出现不良反应。血液病患者化疗常用的药物均有很强的刺激性，在化疗当天置入PICC管，由于机械与化学的双重压力，增加了机体适应的难度，增加了静脉炎的发生；在化疗前2天置管，使机体对导管有个适应过程再行化疗，可分散压力源，使机体适应，易于成功，从而减少了静脉炎的发生。

综上所述，在临床护理工作中应合理选择PICC置管时机，尽可能避免在化疗当天置管，最好选择在化疗前2d置管，以减少静脉炎的发生率，减轻患者的痛苦，提高化疗护理质量。

［1］ 付春华，赵雁，于莹，等.静脉输入硫酸镁预防盖诺所致静脉炎的研究［J］.中华护理杂志，2002，37（11）：816.

［2］ 马小燕.肿瘤化疗使用外周中心静脉置管的并发症及护理对策［J］.解放军护理杂志，2006，23（8）：51－52.

［3］ 孙悦.复方七叶皂苷凝胶与冷敷联合预防PICC所致机械性静脉炎的效果观察［J］.天津护理，2011，19（1）：4－5.

［4］ 顾乃平.护理专业导论［M］.北京：科学技术文献出版社，1999：395.