超低位直肠癌保肛手术方式的研究进展

赖 浩综述 卢榜裕 审校

(广西医科大学第一附属医院微创外科中心，南宁市 530021)

直肠癌是我国最常见的消化道肿瘤之一，手术切除是治疗的首选。在疾病治愈的基础上保留肛门，改善术后生活质量是每个患者的愿望。超低位直肠癌(肿瘤下界距肛缘4～6 cm)的患者能否接受保肛手术，是结直肠外科领域探讨的课题之一。近年来，随着手术技术的不断进步、手术器械的改进及围手术期放化疗技术的不断更新，已有对超低位的直肠癌患者在切除肿瘤的同时保留了功能正常肛门的相关报道[1～3]。本文就超低位直肠癌之手术治疗方式的研究进展综述如下。

1 我国直肠癌发病概况

我国的直肠癌发病率有呈逐年上升趋势[4]。据首届国际肛肠外科论坛暨第四届全国直肠癌保肛手术研讨会报

道，在我国恶性肿瘤的发病谱中，直肠癌的发病率位于肺癌、胃癌之后，居第三位，是影响国人健康的公共卫生问题之一。尽管跟西欧国家相比，我国的直肠癌发病率偏低[5]，但跟日本等亚洲国家相比形势不容乐观。我国的直肠癌发病有以下特点:①直肠癌的发病率跟年龄呈正相关[6]，发病高峰在80～84岁年龄段;②男性的发病比例高于女性，考虑与吸烟、饮酒、生活压力过大等因素有关;③发生率较结肠癌高;④65% ～75%的患者为低位癌[7];⑤15%的患者为30 岁以下青年人[7]。

2 保肛手术的研究进展

在确保肿瘤根治的前提下提高低位直肠癌患者术后生活质量是每个外科医生应尽的义务。低位直肠癌的治疗，已从以往的单一以切除肿瘤、提高远期生存率为标准，发展到目前的在确保肿瘤根治的基础上保留完整的肛门功能，排尿功能及性功能，提高术后生活质量。

2.1 保肛观念演变 肿瘤的浸润与转移方式很大程度上决定着低位直肠癌患者能否接受保肛手术。直肠癌最常见的转移方式为淋巴转移，淋巴的转移与否是决定患者的远期生存率的独立危险因素[8，9]。1908 年 Miles在 lancet会议上提出低位直肠癌的标准术式(Miles手术)，理论依据是直肠癌不管高低均有上、中、下三个方向的淋巴结转移。Miles术式一度被人们作为低位直肠癌治疗的金标准。但 Miles手术不能保留肛门，需要在腹壁造口，给患者带来了严重的生理和心理负担。随着经验的积累与手术技术的进步，人们逐渐认识到Miles提出的直肠癌均向上、中、下三个方向淋巴转移的观点是错误的。腹膜返折以上的直肠只有向上的淋巴引流，腹膜返折以下的直肠只有向上和侧方的淋巴引流，唯独肛管的淋巴引流方向同时向上方、侧方和下方;仅有晚期的直肠癌，上方的淋巴引流堵塞后，才有下方的淋巴逆行引流，这为低位直肠癌的保肛治疗提供了重要理论依据。但什么样的低位直肠癌可以行保肛手术，当时无统一标准。一直以来，在直肠癌保肛术中远端肠管都要求切除5 cm以上，肿瘤距肛缘8 cm以上的直肠癌患者才有保肛指征。Williams等[10]认为对于一些肿瘤分化较差、Duke C期的患者，5 cm法则并不能改善疗效，患者多死于远处转移而不是局部复发，他认为肿瘤远端肠管切除2.5 cm即可使94%的直肠癌患者获得安全切除。这为低位直肠癌的保肛治疗提出了一个新挑战。随后有研究证实[11，12]，对于Duke A期到Duke C期的超低位直肠癌患者，下切缘的肠管长度2 cm已足够，并不影响肿瘤的复发率及患者的生存率。日本的Hideki等[13]甚至提出分化好的肿瘤远端肠管切除1 cm就足够。Amdreola等[14]认为远端壁内转移在直肠癌的局部复发中不起重要作用。而我国的学者郁宝铭等认为直肠癌远端肠管切除长度需3 cm。目前普遍接受的观点为2 cm法则。

2.2 超低位直肠癌保肛手术方式进展 超低位直肠癌的保肛手术刚开始并不被人们接受，随着医学的进步与人们对直肠癌认识的加深，超低位直肠癌的患者成功保肛比例有了明显提高，而术后排尿功能紊乱与性功能不健全的比例有了明显下降，取得了肿瘤根治与追求生存质量间的较好平衡。超低位直肠癌保肛手术的发展经历了以下阶段。

2.2.1 Miles手术的应用 Miles手术一度被认为是治疗低位直肠癌的“金标准”，但在临床实践中该手术方式存在较多的不足:①挖除肛门，排便不能自控。②需要在左侧腹壁行结肠造口，患者需终身携带造口袋，受造口袋的粪便气味影响，有自卑心理，觉得受歧视，情绪波动大，不敢正常参加社交活动。③手术创面大，误伤盆神经几率高，患者术后出现排尿障碍、性功能障碍的几率高。如文献报道miles手术术后尿潴留的发生率为26%[15]，性功能障碍发生率为32%～100%[16]。近20余年，随着人们对直肠癌解剖认识的加深，手术方式的不断发展，放化疗技术的改进，以及双吻合器技术的应用，许多之前认为不能保肛的低位直肠癌患者也可以接受保肛手术。Miles手术已不是低位直肠癌治疗的首选术式。

2.2.2 全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)以前的观点认为直肠是没有系膜的，随后的研究发现直肠系膜是存在的。直肠系膜是指直肠侧后壁由脏层筋膜包裹的内含动脉、静脉、淋巴组织及结缔组织的结构，后方与直肠骶骨筋膜(Waldeyer筋膜)相邻，间隙有明显疏松的分界。Heald在1980年首次提出全直肠系膜切除术，当时未被人们重视。随着较多临床实践的开展，TME术被证实是安全可行的，渐渐被人们接受。TME术实际就是切除了第一站的淋巴结，使得直肠癌保肛手术肿瘤的复发率大大降低。TME术可以被认为是直肠癌治疗的一个里程碑。

2.2.3 保留盆腔自主神经的直肠癌保肛手术(pelvic autonomic nerve preservation，PANP) 直肠癌保肛手术的发展过程是一个追求根治与保存机能相互协调的过程。TME术的广泛普及，降低了肿瘤复发率，提高了患者的5年生存率，也给患者带来了新的困扰。大范围的淋巴结清扫与全直肠系膜的切除给患者带来了排尿功能障碍、性功能障碍(ED)等一系列的问题。Mancini等[17]报道，传统直肠癌根治术后ED发生率为25% ～100%，射精障碍发生率为19%～59%，排尿功能障碍的发生率为7% ～70%。扩大直肠癌根治术切除范围更广，神经损伤的发生率更高。在直肠癌根治的基础上保留患者的自主神经功能，改善患者的术后生活质量，是当时外科医生不得不认真重视的问题。Maurer[18]认为，在TME基础上保护盆腔自主神经可使传统直肠癌根治术后排尿功能障碍发生率降至20%以下，性功能障碍发生率降至30%以下。PANP术的应用，使得直肠癌根治术后出现自主神经并发症的几率大大降低。有文献报道[19]，PANP组术后排尿功能障碍发生率为30.8%、术后勃起功能障碍发生率为28.3%、术后射精功能障碍发生率为34.2%，对照组分别为55.0%、60.0%、62.5%，两组比较差异均有统计学意义(P＜0.05);PANP组术后3年局部复发率和生存率分别为 9.4%、75.%，对照组为 9.0%、65.0%，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。需注意的是，PANP术要根据患者的直肠癌分期采取不同的手术方式，Ⅰ型:完全保留盆腔自主神经;Ⅱ型:切除腹下神经，保留双侧盆神经从;Ⅲ型:切除腹下神经，保留单侧盆神经从。

2.2.4 双吻合器技术(double staping technique，DST) 在不影响肿瘤根治的基础上保留肛门是每个患者的追求。超低位的直肠癌由于面临着骨盆操作空间狭小、视野受限等因素的制约，保肛存在一定的困难。有文献报道[20]经尾骶部入路局部切除术治疗早期直肠肿瘤能缓解骨盆低位操作的不便，此术式有一定局限，如暴露较差、对于位置偏高或体积偏大的肿瘤难以将其完整切除，仅适用于分化较好向腔内生长的隆起型肿瘤。Knight在20世纪80年代首次介绍双吻合器技术应用，解决了超低位的直肠癌患者保肛治疗的骨盆低位操作不便这一难题，使得直肠癌患者的保肛率较前大大提高，达到了72%。直肠癌淋巴转移的“向上不向下”规律及远端肠管切除的“2 cm”法则给超低位直肠癌的保肛治疗提供了理论依据。双吻合器技术减少了操作的困难，克服了端端吻合器无法完成的盆腔低位吻合的难题，对于一些肥胖、骨盆狭窄、直肠残端过短的患者优势尤其明显，给超低位直肠癌的患者提供了保肛的现实可行性。双吻合器技术的安全性及有效性已得到认可，能减少局部肿瘤复发率[21]，跟荷包缝合比较具有以下优势[7]:①减少缝制荷包时的肠壁皱褶和重叠，减少吻合口漏的发生几率;②减少缝制荷包时引起的污染;③解决了盆腔深部吻合困难的问题。在基层医院及经济不发达的地区，双吻合器技术因增加住院费用等问题难以普及，采用双荷包端端吻合技术，仍能取得与双吻合器技术的近似疗效[22]。但双荷包端端吻合技术虽经济实用，但是该技术有一定难度，需要经验丰富的医生操作，手术时间较双吻合器技术长，增加术中肿瘤种植转移几率。

2.2.5 微创技术 微创外科是 21世纪发展的主流。1992年Kockerling首次成功运用腹腔镜完成第一例直肠癌根治术，当时对使用腹腔镜治疗直肠癌存在一定的争议，如腹腔镜的安全性、气腹造成肿瘤细胞种植转移等。大宗前瞻性对比研究已证实，腹腔镜结直肠癌手术与开腹手术的复发率及长期生存率差异无统计学意义，而安全性、降低术后并发症等方面优于传统术式。2005年美国直肠癌治疗临床指南明确指出，运用腔镜技术作直肠切除已经确立并且是可行的。腹腔镜已成为直肠癌治疗的首选术式和“金标准”[23]。在超低位直肠癌保肛手术中，腹腔镜具有以下优势:①能到达骨盆低位，放大局部视野，对盆腔自主神经丛的识别和保护更为确切。②能减少对直肠肿瘤的挤压，降低肿瘤细胞转移几率。③能更好地辨认盆筋膜脏、壁两层之间疏松结缔组织间隙，能更完整地切除含脏层盆筋膜的直肠系膜，故能达到更好的根治效果。④能减轻患者术后疼痛，缩短住院时间。腹腔镜下全直肠系膜切除术治疗超低位直肠癌在不影响肿瘤根治的基础上明显提高了患者的术后生活质量，而联合双吻合器技术的应用和自主神经的保护更是增加了低位直肠癌保肛的可行性，患者的术后生活质量较前更上一层楼。

3 有待继续探讨的问题

腹腔镜下直肠癌根治术已广泛开展，其安全性与疗效已得到初步肯定[24]。腹腔镜在超低位直肠癌患者保肛中的应用有众多热点探讨领域，如自主神经的保护、淋巴结清扫、分离低位直肠时骶前静脉丛的保护等。此外，以下问题有待继续深入探讨。

3.1 超低位直肠癌保肛手术的“雷区” “雷区”的定义为:①手术部位中有重要血管相交;②有重要管道经过;③有重要脏器毗邻;④手术并发症及手术意外多发生的部位。低位直肠癌保肛手术发展至今，已很少有人讨论肿瘤距肛缘几厘米可以保肛的问题，而是将焦点集中在手术并发症的预防上[25]。目前有观点[26，27]认为，超低位直肠癌保肛治疗的“雷区”位于，①肠系膜下动脉根部:有来自交感神经的腹主动脉丛与肠系膜下丛围绕肠系膜下动脉根部向下行走;②骶骨岬下方1～2 cm处:上腹下丛在此分为左右腹下神经;③S3椎体水平的直肠系膜后面:此处有肠系膜下丛至腹下神经的行程;④两侧直肠旁沟皱褶:有左右腹下神经通过;⑤精囊腺尾部:S2～S4前支与腹下神经在此构成盆神经丛，腔镜下所见是一个四边形结构，其前部与精囊尾部相对;⑥左右输尿管与髂总动脉交叉点;⑦直肠髂前筋膜间隙;⑧直肠膀胱(阴道后壁)间隙。在手术分离过程中损伤以上部位易造成患者阳痿、排尿功能障碍及大出血。超低位直肠癌保肛手术的“雷区”还包括哪些部位?在操作过程中如何对重点区域进行保护?有待继续探讨。

3.2 超低位直肠癌的低位手术分离平面与保肛指征的联系 超低位直肠癌患者能否行保肛手术，有以下要求:①患者有强烈保肛愿望;②患者无肠梗阻表现;③肿瘤分化好，病理类型为分化较好的腺癌，肠管浸润长度不能超过一圈;④分期为Duke A期或者Duke B期，无直肠附近及远端的器官的肿瘤转移;⑤无心脏、肝脏、肾脏的基础疾病。若肿瘤距肛缘过近，骨盆低位有炎症粘连，手术的低位分离平面是否也是患者能否保肛的重要影响因素之一?作者认为，对于男性患者而言，盆腔分离的最低位应位于精索下缘、尾骨间;女性患者应位于子宫颈与尾骨间，并能完整分离出肛门内括约肌，才有保肛手术指征，否则应接受Miles手术。

3.3 肛门内括约肌切除并发症的预防 目前有较多文献报道了肛门内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用，取得了较好的效果，如Rullier等[28]报道了92例超低位直肠癌保肛的患者接受肛门内括约肌切除术，5年生存率达到81%。如何对肛门括约肌的显露和误伤直肠上静脉丛等凶险并发症的预防，有待继续深入研究。

3.4 超声刀在术中的应用是否会引起骨盆神经丛热损伤

超声刀已在腹腔镜手术中广泛应用，是腔镜手术的重要设备之一，其原理是通过刀锋以频率55 000 Hz的振动，产生约800℃的热量，导致组织蛋白变性。有文献报道[29，30]超声刀在腔镜下甲状腺手术引起喉返神经热损伤与周围组织损伤。在腹腔镜超低位直肠癌保肛手术中，由于腔镜的放大作用，难以精确把握超声刀与骨盆神经丛的距离。超声刀是否会引起骨盆神经丛热损伤，尚未见有文献报道，有待进一步研究。

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