女性盆底器官脱垂手术治疗的进展

白 华

(广西壮族自治区妇幼保健院妇科，南宁市 530003)

盆底器官脱垂(pelvic organ prolapse，POP)是中老年女性的常见病、高发病。POP虽然不是威胁生命的疾病，但可严重影响妇女的健康和生命质量，由此引发一系列的社会和卫生问题[1，2]。传统的手术治疗主要是阴道前后壁修补术和阴式子宫切除术[3]，近期疗效显著，但远期疗效待进一步研究。近年来随着盆底“整体理论”的提出和认识，在盆底功能修复和重建上亦有了新的观念，目前手术已向解剖的维持或缺陷修补、结构重建及替代物的应用等微创方面发展，本文就女性盆底器官脱垂手术治疗的进展综述如下。

1 POP手术的新观念

POP手术治疗已由切除膨出的组织和器官转为加强盆底支持结构的手术。其体现了以下几个特点:①以“整体理论”和“吊床理论”为基础，从解剖结构的恢复到功能的恢复;②以盆腔前、中、后划分单位，充分术前论证，进行手术选择;③摒弃简单的切除脱垂的组织和器官的旧观念，而以盆底重建为原则，实行“4R”方法，即修复(repair)、重建(reconstruction)、替代(replacement)和再生(regeneration);④突出微创，即以微创术式达到最佳效果。尽量通过会阴阴道和腹腔镜手术，小切口、低风险、低疼痛、低不适，以人为本，强调症状的改善。

2 前盆腔重建术

2.1 经阴道旁修补术 经阴道旁修补术(vaginal paravaginal repair，VPVR)早在1911年即由White首次提出，但直到Shull等在1994年第20届美国妇外科年会上报告了VPVR治疗阴道前壁膨出，VPVR才受到关注和应用。VPVR手术的关键，在于修补阴道前壁时，向两侧及上下分离，直至进入耻骨后间隙。完全暴露白线后，从尿道与膀胱连接水平到坐骨棘前上方在白线上缝合5～6针，再分别将此5～6针的缝线穿过相应水平处的前盆腔内缺陷筋膜的边缘及膀胱周围筋膜，并逐一打结，关闭阴道旁的缺陷。鲁永鲜等[4]对25例阴道前壁膨出患者采用VPRP治疗，发现患者术后6个月的客观治愈率为92%，手术的近期临床效果较好、并发症较小，但其长期的临床效果还须进一步观察。

2.2 加用补片的阴道前壁修补术 补片可为自体筋膜或合成材料，目前倾向于应用不可吸收的合成材料，常用的如聚丙烯。多数学者对巨大膀胱膨出或手术后复发者，建议阴道前壁修补术时加用合成补片或自体筋膜的补片，以加固阴道前壁的支持。De Tayrac等[5]报道聚丙烯网片治疗阴道前壁脱垂，手术治疗效果肯定，但有7例出现阴道黏膜侵蚀。Dwyer等[6]采用聚丙烯网片治疗严重的或复发性阴道前后壁脱垂97个病例，结果与De Tayrac等报道的基本一致，但网片阴道侵蚀是最常见并发症。

目前的多个研究表明，前盆腔重建术中网片修补术的治愈率高于单纯修补术和生物材料修补方法，大多数人认同网片修补术可有效减少术后复发，但其相关并发症的文献资料却较少。美国学者搜集了美国食品与药品管理局(FDA)医疗器械制造商和使用者报告系统(manufacturer and user facility device experience，MAUDE)中 203 个应用Prolift、Perigee、Apogee、Avaulta 4 中网片后相关并发症的报告，以评估网片治疗 POP并发症的特点和严重程度。MAUDE的数据显示，严重并发症较文献报道的更多，且以疼痛最为突出，另外也包括一些危及生命的并发症。

2.3 耻骨后膀胱尿道悬吊术 生殖器脱垂、尿失禁、大便失禁、盆底痛等盆底功能障碍疾病常常是并存的，有研究表明子宫阴道脱垂和肛门失禁女性患者中伴有尿失禁的发生率分别为40%和20%[7]。耻骨后膀胱尿道悬吊术1961年由Butch首先提出，与TVT术并称为治疗压力性尿失禁的金标准。耻骨后膀胱尿道悬吊术的术式很多，但所有术式均需遵循以下两个基本原则[8]:①缝合尿道旁或阴道周围组织，使膀胱尿道交界处提高;②加强缝合的部位多选择在相对结实和持久的结构上，最常见的为缝合固定于Cooper韧带(称Burch手术)，也可缝合固定在耻骨联合骨膜、闭孔筋膜、耻骨筋膜的弓状缘、直肠筋膜附着处及耻骨支骨膜。Burch术的途径有微创的腹腔镜和经腹两种，前者手术创伤较后者少，但并发症多，手术时间长。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜下的Burch术得到了广泛的应用。朱兰等[9]行腹腔镜下Cooper韧带悬吊术治疗盆腔脏器脱垂伴随的压力性尿失禁，发现患者术后疼痛少，膀胱功能恢复快，插尿管天数少。

3 中盆腔重建术

3.1 骶骨阴道固定术 1957年Arthure首次报道了骶骨阴道固定术。该手术主要利用修剪成“Y”形的自身筋膜或合成的聚丙烯补片，分别缝于阴道顶端的前后壁，另一头缝于骶骨1或骶骨2的前纵韧带。有开腹和腹腔镜两种术式，但腹腔镜下手术更容易分离暴露阴道直肠隔、直肠旁间隙及盆底的肛提肌。近半个世纪来，这一手术方式得到不断的改良，已被大多数学者认为是目前治疗阴道穹窿脱垂最有效的术式。meta分析也显示出其主观治愈率为80%左右，客观治愈率为85% ～97.7%[10]。

3.2 骶棘韧带固定术 Sederl于1958年首次报道了骶棘韧带固定术(SSLF)治疗子宫切除术后的阴道穹窿膨出，该术式的手术要点是使用不吸收缝线，将右侧阴道穹窿黏膜下组织缝合在距离坐骨棘内侧4 cm处的骶棘韧带上，适用于子宫脱垂同时伴主、骶骨韧带松弛患者。SSLF因具有微创、维持阴道的正常解剖轴向、保留阴道功能、恢复满意的性生活以及总的治愈率约为80%等优点，已成为目前盆底重建手术的重要方法之一。2005年，朱兰等[11]报道了一种新式子宫骶骨固定术，即在子宫底部后壁进行人造创面后替代子宫骶骨韧带的缝合点，因为有子宫纵轴的长度，故无需补片即可使子宫后壁贴附缝合于骶骨前。手术操作简单、方便，无补片的排异和侵蚀问题发生。王艳虹[12]报道了腹腔镜下骶韧带折叠及宫颈截除治疗子宫脱垂16例，骶韧带折短后加固了盆底支持结构，截除延长的宫颈，而且不植入网片等异物，避免了异物侵蚀的副作用，近期疗效显著。

3.3 经阴道后路悬吊带术 澳大利亚的Petros首次在1997年报道了经阴道后路悬吊带术(PIVS)，手术采用IVS导杆经由直肠旁隙，于阴道顶穿出，在会阴体和阴道穹窿之间送入聚丙烯吊带，从而形成新的“韧带”来加强萎缩的子宫骶骨韧带。Neuman等[13]报道PIVS患者79例，术后随访29.8个月，主观治愈率为89.9%，切除子宫组和未切子宫组疗效相似，膀胱过度活动的症状也得到改善，未出现严重的术中或术后并发症。

3.4 阴道封闭术 阴道封闭术的历史可追溯到150年前。阴道封闭术是将阴道前后壁的黏膜作部分切除，缝合阴道前后壁使之闭合。尤其对于年老体弱合并较多内科疾病的老年妇女来说，阴道封闭手术符合简单、安全、有效、经济、恢复快、不复发的要求。阴道封闭术可分为完全阴道封闭术和部分阴道封闭术，完全阴道封闭术指手术切除阴道前壁尿道口下0.5～2 cm以上和阴道后壁处女膜缘以上的全部阴道上皮，适用于无子宫者;部分阴道封闭术是手术时切除阴道前、后壁中上段黏膜，然后予以荷包缝闭，只保留阴道下段近阴道外口约2～3 cm长的阴道黏膜。无论是阴道全封闭手术还是部分封闭术，其基本手术原则和技巧并没有太大的变化，主要的争议点在于尿道下阴道黏膜的保留长度，阴道部分封闭术时两边的通道保留多少，是否同时修补膨出的膀胱、直肠或特定筋膜部位的缺陷和会阴体，术后是否需要膀胱镜检查及一些改良术式等问题。自1980年以来，阴道封闭术治疗POP术后1周至5年的成功率为91% ～100%[14～17]。

4 后盆腔重建术

4.1 阴道后壁“桥”式修补术 澳大利亚Petros医师基于整体理论，于1997年提出阴道后壁“桥”式缝合术。国内对“桥”式缝合进行了改革，将其用于阴道后壁膨出修补术，取得了很好的效果，要点如下[18]:①在会阴体与阴道后壁穹窿的顶端之间，作一倒三角形切口(如会阴体无缺陷，则可采用梭形切口)，全层切开三角区黏膜及其下方的阴道直肠筋膜层，即形成三角形“桥”体，然后锐性分离三角形“桥”体左右两侧附带阴道直肠筋膜的阴道黏膜全层(3～5 mm)，以便缝合。②电凝“桥”体表面的黏膜组织，破坏其分泌功能。用3-0可吸收缝线，内翻缝合处理后的“桥”体黏膜，使其形成一个管状结构;用4号丝线将阴道后壁“桥”体两侧的筋膜加固缝合于“桥”体上，用延迟可吸收缝线缝合阴道后壁黏膜。其“桥”状黏膜充当了类似于补片的作用。

4.2 加用网片的阴道后壁修补术 后盆腔缺陷主要表现为会阴体组织的缺陷和直肠膨出。de Tayrac等[19]对直肠膨出的患者加用网片阴道后壁修补术，术后随访2年，结果显示治愈率达92.3%。Antiphon等[20]比较71例阴道前后壁网片修补和33例单纯阴道前壁修补患者，后盆腔修补失败率分别为 5.9%和 31.3%，差异有统计学意义(P＜0.05)。由于盆底结构的整体性，手术在使前、中盆腔器官脱垂得到纠正的同时，可导致后壁出现新的脱垂或使原来隐形脱垂变为显性，因此可在进行盆腔重建术的同时行阴道后壁网片手术、肛提肌缝合及会阴陈旧裂伤的修补。对以往经历手术而又复发的患者，可考虑在阴道后壁内加用网片修补，以起到更牢固的支持作用。

5 结语

总之，女性POP是一种中老年妇女的常见病、高发病，严重影响了她们的身心健康和生活质量，而关于其诊治的研究也是一个较为崭新的领域，仍有许多问题需要进一步研究与探讨。新的技术和理念，给了我们治疗POP许多新的方法，但其远期效果仍待进一步观察和总结。随着医学工作者的努力和国际间合作交流的日益频繁，以及不断涌现出盆底疾病诊治的新理论、新知识、新技术，盆腔器官脱垂治疗的明天一定会更美好。

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